肌筋膜疼痛综合征的治疗研究进展▲

苏 晗 崔俊武 王晶晶 韦 业 张志勇 陈广辉

(1 广西中医药大学第一附属医院康复科，南宁市 530023，电子邮箱：915910561@qq.com；2 广西壮族自治区人民医院邕武医院针灸推拿科，南宁市 530002；3 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530001)

【提要】 肌筋膜疼痛综合征(MPS)是一种常见的慢性骨骼肌肉疾病，其特征常伴有肌筋膜触发点的产生。MPS是导致慢性和持续性局部疼痛的主要原因。本文就MPS治疗的最新研究进行综述，为MPS的临床诊疗提供参考。

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)被认为是由骨骼肌和筋膜组成的局部绷紧区域(称为触发点)所引起的一种骨骼肌肉疾病[1]。在一般人群中，MPS的终生患病率高达85%，且男女之间存在差异[2]。但是，不同人群中MPS的总发生率有很大差异。例如，在普通骨科人群中MPS的发生率21%，而在专科疼痛诊所中MPS的发生率高达85%～93%，且在女性中更为常见[2]。MPS常为慢性疾病，病程较长，会导致纤维肌痛，但亦可以急性发作。MPS是导致慢性和持续性局部疼痛的主要原因，包括肩部疼痛、慢性背痛、紧张型头痛和面部疼痛。

1 MPS的病因及病理生理学

1.1 MPS的病因 目前，肌筋膜疼痛触发点的产生机制尚不明确。但是，触发点被认为与以下几个因素有关：(1)肌肉过度使用、肌肉创伤、心理压力等。其中，肌肉过度使用包括反复提起重物等日常生活活动，在这些情况下，姿势不正确或异常，肌肉萎缩以及疲劳都会导致肌筋膜触发点的产生，而肌筋膜触发点又是肌筋膜疼痛的原因。(2)某些疾病也可导致触发点的形成，包括脊柱侧弯、颈椎病、骨关节炎、慢性疾病状态和脊髓变性[3-4]。此外，一些系统性疾病可导致肌筋膜疼痛的发展，包括甲状腺功能减退，维生素D缺乏症和铁缺乏症[4]。

1.2 MPS的病理生理学 目前，针对MPS的病理生理学已经提出了多种假设，其范围从疼痛观念到创伤再到肌肉组织。从本质上讲，慢性肌肉骨骼疼痛被认为是一种生物—心理—社会疾病，其中情境、认知和情感因素以及生物因素会影响患者疼痛的感知[5]。在相当比例的慢性肌肉骨骼疼痛患者中，存在中枢性疼痛调节的改变，而这与多种途径的中枢性敏化机制有关[6]。中枢疼痛调节的改变主要由非伤害性、非神经性疼痛机制引起，是中枢神经系统的失调引起神经元的超兴奋，其特征是躯体感觉系统对有害和非有害刺激的普遍超敏感。MPS的生理病理特征是肌筋膜触发点的产生，触发点可以在触诊和施加压力时产生疼痛症状，而快速的触诊或插入针头可触发局部抽搐反应。触发点不仅会引起疼痛，还会引起神经方面的症状，但其症状在很大程度上取决于患者的感知。

2 药物治疗MPS

2.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)通常用于缓解疼痛，其通过抑制环加氧酶以减少前列腺素的合成，并减少了周围伤害感受器的敏感性和兴奋性，从而缓解疼痛。目前NSAID治疗MPS多以口服为主，但亦有研究表明NSAID局部给药亦可有效治疗MPS。一项前瞻性随机对照试验显示，与给予薄荷脑贴剂的患者相比，使用双氯芬酸钠局部外贴给药，可减轻上斜方肌MPS患者的疼痛，并改善其功能[7]。然而，NSAID可引发胃肠道和肾脏不良反应，包括消化不良、胃肠道溃疡和出血、外周水肿和器官衰竭[8]。

2.2 三环类抗抑郁药 抗抑郁药在MPS治疗方面疗效显著[9-10]。其中，三环类抗抑郁药对抑郁症和各种疼痛综合征均具有治疗作用。Haviv等[11]研究发现，应用三环类抗抑郁药治疗持续面部疼痛和肌肉区域的触痛疗效较佳。其中，阿米替林对慢性紧张型头痛和与颞下颌疾病有关的慢性疼痛均有效，用于治疗MPS的常规剂量为20～100 mg/d[12]。三氯乙酸可能通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素沿脊柱下行疼痛通路的再摄取而发挥镇痛作用，还可对钠通道和组胺受体起作用[13]。

2.4 局部麻醉药 利多卡因具有非特异性钠通道阻滞剂的作用，能够稳定神经元细胞膜并抑制神经冲动的起始和传导[14]，从而达到缓解疼痛的目的。然而，利多卡因注射液可能会引起过敏反应、中枢神经系统抑制、癫痫发作及心律不齐等副作用。Xie等[17]使用利多卡因注射液治疗与斜方肌中肌筋膜触发点相关的慢性颈部疼痛，发现治疗6个月后患者的颈部疼痛程度减轻，且发作频率降低。亦有学者使用利多卡因贴剂代替注射剂治疗因肌筋膜触发点引起的颈部疼痛，发现与安慰剂组相比，5%的利多卡因贴剂可缓解疼痛[18]。Affaitati等[19]研究发现，利多卡因注射剂和利多卡因贴剂在缓解肌筋膜疼痛方面均有效，但利多卡因贴剂治疗所引起的不适感较小。因此，临床上尽量应用利多卡因贴剂治疗MPS，而不是利多卡因注射。

2.5 肉毒杆菌毒素 肉毒杆菌毒素通过抑制乙酰胆碱在神经肌肉接头处的释放，从而防止肌肉活动过度和痉挛，此外其还可以阻止初级感觉神经元神经递质的释放[14，20]，从而达到治疗MPS的作用。然而，临床应用肉毒杆菌毒素副作用较多，主要包括肌肉无力、过敏反应、自主神经异常反射、呼吸肌麻痹、尿潴留、面神经麻痹等[1，14]。

3 非药物方法治疗MPS

3.1 触发点注射 触发点注射治疗肌肉骨骼疼痛，已经得到广泛认同。触发点是肌筋膜疼痛的体格检查标志，其呈条索状或者局部按压有疼痛感，可以识别或预测疼痛[21]。因此，触发点注射已成为治疗MPS最常见的方式[22-23]。尽管触发点注射可用于MPS所致的任何部位的疼痛，但最常用于头颈部疼痛，其中斜方肌、胸锁乳突肌和颞肌上的触发点注射治疗通常用于慢性颈部疼痛和紧张型头痛。虽然可以根据体格检查进行触发点注射，然而肌筋膜触发点注射是微创技术，可能会引起肌肉挛缩、神经损伤、脓肿、坏疽、气胸以及局部和全身反应等风险[22-24]，尤其是颈部解剖结构复杂，附近有多条神经和血管，故有学者提出通过超声引导进行肌筋膜触发点注射[22]，从而可以降低风险的发生率。

3.2 肌筋膜释放 肌筋膜释放是减轻MPS所致慢性疼痛的非药物方法之一，包括直接肌筋膜释放和间接肌筋膜释放。直接肌筋膜释放是缓慢、持续地将压力施加于肌肉紧张区域，以拉伸筋膜[25]。肌筋膜的间接释放是沿着筋膜限制的方向施加很小的压力，使筋膜自身松解[26]。这两种技术的目的都是破坏病理性筋膜粘连，进而减轻肌肉僵硬。国外的一项系统评价[27]对8项随机对照试验进行分析，结果显示肌筋膜释放可减轻MPS所致的疼痛，并可改善局部功能，认为该方法具有短期疗效。

3.3 干针疗法 干针疗法是应用注射器针头对触发点进行针刺的治疗方法。尽管关于干针疗法的作用机制尚有争议，但目前认为干针刺可以通过疼痛的门控理论缓解疼痛。在系统综述中，Liu等[28]纳入11项随机对照试验进行研究后发现，与替代疗法相比，肌筋膜触发点所致腰部疼痛患者经过干针疗法干预后，疼痛缓解，且局部功能得到明显改善。然而，有学者对干针疗效提出质疑，认为利多卡因和皮质类固醇注射等替代疗法的疗效优于干针疗法[29]。针对这些争议，Gerber等[30]试图通过将参与者分为“反应者”或“非反应者”来进一步探讨干针疗法的效果：由于采用干式针刺疗法，许多患者的触发点从活跃状态(自发疼痛)转变为潜伏状态(仅在触诊时疼痛)，他们将这些参与者被标记为“有反应者”，此类患者的镇痛效果明显好于“无反应者”。换言之，如果患者在首次治疗后疼痛缓解，则他们更有可能获得持续的收益，因此这些患者可能更适合干针疗法。

3.4 针灸 MPS属于中医的“痹证”范畴，经络不通则痛是其发病机理。MPS常伴有肌筋膜触发点，呈条索状或局部按压有疼痛感，其触发点与阿是穴类似，针刺触发点可起到通经络的作用。姜桂美等[31]发现，针灸治疗MPS可获得与利多卡因触发点局部阻滞治疗相似的效果。邓寒冰等[32]使用温针灸针刺肌筋膜触发点治疗腰背部MPS，结果显示患者疼痛得到明显改善，其机制在于温针灸针刺肌筋膜触发点有松弛肌肉的作用,并可缩小炎症区域，减少神经血管刺激，改善病变部位周围血液循环及局部代谢。由此可见，针灸对MPS具有一定的疗效。

3.5 经皮神经电刺激 经皮电神经刺激是在皮肤上应用黏合电极，随后对疼痛部位进行电刺激[33]，从而缓解疼痛。通过应用不同组合的电刺激强度和频率，可以对患者施与不同程度的电刺激，临床上通常应用高频与低强度的组合进行治疗。目前，尚无具体的指南提出最佳的变量组合，但强度被认为是最重要的因素，并且治疗应产生强烈而无痛的感觉以达到最大治疗效果。经皮电神经刺激的作用机制可能是多样的，其中有学者提出，将经皮电神经刺激应用于肌筋膜触发点时，其所诱导的肌肉收缩可使运动终板中的乙酰胆碱浓度正常化，这可能有助于肌肉的放松[34]。

3.6 其他治疗方式 中医推拿可以通过推拿手法治疗MPS，达到缓解肌肉紧张、松解粘连的效果。于文武[35]运用推拿手法治疗54例背MPS患者疗效较好。此外，太极拳等运动疗法对该疾病亦有改善作用[36]。

3.7 用于治疗MPS的潜在方法

3.7.1 干扰电流疗法：干扰电流疗法是将两种不同频率的正弦电流交叉地输入人体，在电力线的交叉部位形成干扰场，在深部组织产生低频调制的脉冲电流，以治疗疾病的一种方法，其可通过增加血流量以降低疼痛，被认为较经皮电神经刺激更具优势，因为它会产生一个调幅频率，从而使其治疗部位及程度比经皮电神经刺激更为深入[37]。但是也有研究表明干扰电池疗法的疗效与经皮电神经刺激相似[38]。经皮电神经刺激或可使MPS患者受益，但还需要更多研究来确定其疗效。

3.7.2 生物反馈：在生物反馈治疗中，参与者能够接收有关生物信息的实时反馈，例如心率和肌肉张力，然后参与者可以根据反馈信息适当地改变自己的行为[39]。对于MPS等肌肉骨骼疼痛综合征，肌电图生物反馈可以通过视觉显示、声音或振动向患者提供有关肌肉收缩的信息，以确保能够适当地进行诸如伸展和锻炼之类的活动。生物反馈治疗需要患者积极参与，旨在提高患者的适应技巧以及应对疼痛的能力。由于有关生物反馈用于治疗MPS的研究很少，因此对其功效知之甚少。

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