糖尿病患者并发急性缺血性脑卒中的影响因素研究

吴云虹，林雅明，符薇薇，董非斐，周少珑

血肌酐（serum creatinine，Scr）是人体肌肉的代谢产物，肌肉组织中的肌酸可通过不可逆的非酶脱水反应形成肌酐并释放入血，而后随尿排出。因此，Scr成为临床评估人体肾功能的常用指标［1］。糖尿病患者较易并发微小血管病变，出现肾脏血流动力学改变，致使代谢产物无法及时排出体外而造成机体靶器官损伤［2］。目前临床针对糖尿病患者急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）发生风险与其Scr水平关系的研究甚少。因此，本研究旨在探讨糖尿病患者并发AIS的影响因素，以期为临床开展糖尿病患者脑卒中的防治工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016—2020年三亚市人民医院内分泌科与神经内科住院治疗的糖尿病患者176例，均符合《2010年版中国2型糖尿病防治指南》中的糖尿病诊断标准［3］。纳入标准：（1）糖尿病病程≤5年；（2）年龄45～80岁；（3）接受磁共振成像检查；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并重症肌无力、脑或脊髓肿瘤、脑脓肿等疾病者；（2）脑出血、短暂性脑缺血发作、脑卒中复发者。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］中的AIS诊断标准将患者入院时是否合并AIS分为糖尿病卒中组73例和糖尿病非卒中组103例。本研究经三亚市人民医院伦理委员会审核批准，患者对本研究知情同意。

1.2 资料收集 通过医院电子病例系统收集患者的临床资料，包括一般资料〔性别、年龄、糖尿病病程、收缩压、体质指数（BMI）、吸烟情况、饮酒情况〕、血常规（白细胞计数、红细胞计数）、空腹血糖、肝功能指标〔白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）〕、同型半胱氨酸（Hcy）、肾功能指标（Scr、血尿酸、尿素氮）、血脂指标〔三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）〕、院前用药情况（降糖药、降压药、抗血小板药物）。患者均于入院后次日晨起抽取空腹静脉血4 ml，应用BC-2800迈瑞全自动血液细胞分析仪检测白细胞计数、红细胞计数；应用URIT-8031分立式全自动生化分析仪检测空腹血糖及肝肾功能、血脂指标；应用同型半胱氨酸POCT检测仪检测Hcy水平。其中，Scr水平参考范围：男性为44～133 μmol/L，女性为70～106 μmol/L。临床将男性Scr水平＞133 μmol/L，女性Scr水平＞106 μmol/L定义为Scr水平偏高。本研究纳入患者Scr水平均在参考范围内，按照统计学三等份分组方法将患者Scr水平由低到高排序，其中男性：低（41.50～67.40 μmol/L）37例，中（67.60～79.70 μmol/L）36例，高（79.80～113.60 μmol/L）37例；女性：低（29.70～55.10 μmol/L）33例，中（55.30～65.10 μmol/L）33例，高（65.30～95.20 μmol/L）34 例。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用多因素Logistic回归分析探讨糖尿病患者并发AIS的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究糖尿病患者AIS发生率为41.48%（73/176）。两组患者男性比例、年龄、糖尿病病程、收缩压、吸烟率、饮酒率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病卒中组患者BMI高于糖尿病非卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of basic data between the two groups

2.2 血生化指标 两组患者Alb、ALT、Hcy、血尿酸、尿素氮、TG、TC水平及院前降糖药、降压药、抗血小板药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病卒中组患者白细胞计数、红细胞计数及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中组，HDL-C水平低于糖尿病非卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血生化指标及院前用药情况比较Table 2 Comparison of blood biochemical indexes and pre-hospital medication between the two groups

2.3 多因素分析 根据临床经验及本研究单因素分析结果，将性别（赋值：女性=0，男性=1）、年龄（赋值：实测值）、BMI（赋值：实测值）、白细胞计数（赋值：实测值）、红细胞计数（赋值：实测值）、空腹血糖（赋值：实测值）、Alb（赋值：实测值）、Scr（赋值：低=0，中=1，高=2）、HDL-C（赋值：实测值）作为自变量，糖尿病患者发生AIS作为因变量（赋值：否=0，是=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，红细胞计数、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并发AIS的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 糖尿病患者并发AIS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute ischemic stroke in patients with diabetes

3 讨论

糖尿病是脑卒中的常见危险因素，与外周血液循环的高糖环境可促进脑血管病变密切相关；此外，糖尿病性肾动脉硬化会导致肾功能下降，引起Scr水平升高［4］。目前有关糖尿病患者并发AIS与其Scr水平关系的研究极少，而明确二者间的关系有助于临床开展脑血管病的防治工作。

肾血管与脑血管具有相似的解剖特点，均可能会出现小动脉内膜增厚及透明样变性等病理特点，因此推测糖尿病患者早期肾血管病变与缺血性脑卒中可能具有密切关系［5］。既往有研究表明，糖尿病病程＞5年者较易并发微小血管病变，出现糖尿病并发症，如糖尿病肾病、眼底病变及脑血管病变，临床表现为蛋白尿、眼底视网膜改变及颅内多发梗死等症状［6-7］。另有研究表明，糖尿病患者肾小球滤过率下降可提示其心脑血管疾病发病和死亡风险增加［8-9］。因此，早期监测糖尿病患者Scr水平对于预防糖尿病性脑卒中及其治疗策略的调整具有重要意义［10］。

目前关于糖尿病患者Scr水平升高会增加其缺血性脑卒中发生风险的机制尚未完全明确。本研究结果显示，糖尿病卒中组患者白细胞计数、红细胞计数及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中组，HDL-C水平低于糖尿病非卒中组，结合文献分析，上述指标的变化可能与如下有关：糖尿病并AIS患者大动脉粥样硬化及小血管玻璃样改变相对严重，管壁氧化应激反应以及炎性反应较明显，进而可加速血液循环中红细胞、白细胞及中性粒细胞等的代谢与更新，引起红细胞计数及白细胞计数升高［11］。既往研究表明，外周血白细胞计数升高是糖尿病并发周围神经功能损伤的危险因素［12］。而HDL-C水平是机体抗氧化应激的保护因素，对于降低脑卒中发生风险具有一定作用［13］。此外，上述指标变化也可能与糖尿病患者体质量增加、脂代谢紊乱等有关［14］。

本研究结果还显示，红细胞计数、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并发AIS的独立影响因素，结合近年国内外相关文献，探讨其可能机制如下：糖尿病患者Scr水平升高提示机体代谢产物蓄积增多，可加重动脉硬化程度，促进肾组织血管内皮细胞受损、组织缺血缺氧，进而导致次黄嘌呤、嘌呤氧化酶表达升高，促进局部乳酸产生增多、尿酸排泄减少［15］；此外，肾小血管硬化可致使肾小球滤过率下降，血液代谢产物排泄减少，肾脏与脑血管的氧化应激反应增强。总之，线粒体功能异常、炎性反应、氧化应激等细胞生物学机制均可引起肾脏、心脏与脑血管病理改变，导致靶器官功能损伤，最终可能导致缺血性心脑血管疾病发生［16-17］。糖尿病患者体内的高糖环境可产生大量糖基化代谢终产物，引起血流动力学改变，与高水平的Scr共同作用可进一步促进活性氧和炎性递质释放，引起肾小血管与脑小血管管壁高压［18］。此外，血管病理改变包括血管内皮细胞外基质沉积、肾小球基底膜增厚、增殖改变和脑小血管玻璃样变性，最终导致间质纤维化和肾及脑小血管硬化，促进AIS发生［19-20］。

综上所述，本研究糖尿病患者AIS发生率为41.48%，红细胞计数、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并发AIS的独立影响因素。但本研究是单中心的回顾性研究，纳入样本量较小，导致结论可能存在选择偏倚，因此今后还需扩大样本量、增加观察指标进一步证实本研究结论。

作者贡献：吴云虹、周少珑进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；吴云虹、林雅明、符薇薇、董非斐进行数据收集、整理、分析；吴云虹、林雅明、周少珑进行结果分析与解释，论文的修订。

本文无利益冲突。