绑定式医护同组管理模式在肺癌放疗致放射性肺损伤患者中的应用

赵 芳，黄 丹，曹 敏

（郑州大学第五附属医院 河南郑州450000）

肺癌是我国最为常见的、致死率较高的恶性肿瘤，据流行病学调查显示，我国肺癌发病率呈现居高不下的趋势，且女性患者日益增多[1]。 肺癌的发生可累及肝、脑等多个器官系统，且预后不良，有研究显示，肺癌患者5 年生存率仅为16%[2]。 目前，肺癌的治疗大多采用手术和放化疗，其中放疗多用于手术难以治疗的局部晚期肺癌中，可较好地破坏或杀灭肿瘤细胞，但同时也会对正常组织造成损害，导致肺部损伤，甚至放射性肺炎的发生，从而影响放疗进程和效果[3-4]。临床实践表明，放疗的顺利进行，除主治医生精准定位靶区外，还需强化护理干预。 相关研究也表明，优化护理模式可降低放射性肺炎发生率[5]。 绑定式医护同组管理模式指在医护相互尊重、信任的前提下，共同讨论和决策，对患者提供医疗护理服务的过程。本研究将绑定式医护同组管理模式应用于肺癌放疗致放射性肺损伤患者中，旨在探讨其应用效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年9 月1 日～2019 年5 月1 日放疗治疗的156 例肺癌患者为研究对象。 纳入标准：①均于本院接受相同方案的放疗治疗，且为初次治疗者；②符合肺癌诊断标准[6]，并经病理学检查确诊者；③认知沟通能力正常者；④自愿接受被随机分配至任意干预组者。 排除标准：①合并精神类疾病或语言、听觉障碍者；②合并其他严重慢性疾病患者；③中途因各种原因退出本次研究者；④预计生存时间＜6个月者。 采用随机信封法将患者分为对照组和研究组各78 例。 研究组男49 例、女29 例，年龄（60.47±8.34）岁；病理类型：鳞癌36 例，腺癌23 例，其他19例；临床分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期26 例，Ⅳ期15 例；受教育程度：初中及以下34 例，高中及以上44例。 对照组男43 例、女35 例，年龄（59.32±7.49）岁；病理类型：鳞癌32 例，腺癌24 例，其他22 例；临床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期14 例；受教育程度：初中及以下30 例，高中及以上48 例。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，于入院当天向患者介绍住院环境、主治医生及责任护士，同时对肺癌放疗目的、原理、方法及可能出现的不良反应等进行健康教育，嘱患者遵医嘱服药、保证正常作息、营养饮食等；放疗期间，严密监测患者有无放射性肺损伤以及其他不良反应，同时记录患者饮食、睡眠和用药情况，定期评估患者心理状态，并给予针对性的心理护理。 研究组给予绑定式医护同组管理模式，具体操作如下。 ①成立医护绑定式护理小组。 选择本院肿瘤科医生2 名、营养师1 名、心理医生1 名、专科护士（包括放疗护士、责任护士）5 名组成管理小组。 其中肿瘤科医生负责放疗方案的制订和实施，处理不良反应或并发症；专科护士负责与肿瘤科医生共同制订护理方案，并负责护理方案的具体实施。 由专业人士对护理小组成员进行绑定式医护同组管理相关知识培训。 ②健康教育。 患者入院后由责任护士负责接待，通知其经管医生，医护人员共同向患者进行自我介绍和收集患者一般资料，并进行查体。 主治医生确定患者放疗方案后，向其介绍放疗的目的、方法、可能并发症或不良反应的症状和处理措施等知识，并与责任护士、营养师、心理医生共同制订初步诊疗护理方案，责任护士对治疗和护理配合要点、放疗前注意事项、生活习惯、饮食和心理等知识进行健康教育，可根据患者受教育程度等具体情况采用教育手册、面对面沟通、短视频等形式进行。 ③基础护理。 医护人员共同查房1 次，上午对患者病情进展进行评估，并嘱患者配合相应的护理干预；下午调查患者诊疗护理措施完成情况，并提出患者夜间护理重点，责任护士根据医生指导调整夜间护理。 营养师上午与护士共同查房，评估患者前1 d 饮食、营养状况，并结合患者喜好制订营养饮食方案，责任护士进行落实。 每日早晚对病房的室温、湿度进行检查，保证室温为18 ～22 ℃，湿度为50%～60%，每日对病房进行消毒杀菌，嘱患者外出需佩戴口罩等。 ④心理干预。 心理医生每3 d与护士共同查房1 次，对患者心理状态进行评估，并通过访谈法了解患者负性情绪产生原因，针对性地制订干预措施，由责任护士落实。 如针对患者因放疗不适感产生的抑郁，可通过音乐、按摩等分散注意力以调节情绪，并与主治医生沟通采用药物缓解其不适感。 ⑤延续性护理。 营养师、心理医生、主治医生与责任护士共同为患者制订延续性康复计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面，责任护士通过微信、电话、上门随访等形式落实计划，并建立微信答疑群，随时为患者疑惑进行解答。 ⑥质量控制。 每周组织1 次小会，责任护士对护理中的难点、患者疑惑等进行汇报，与医生共同调整后续干预方案。

1.3 观察指标 ①免疫功能：于干预前后采集患者空腹静脉血2 ml，以3000 转/min 的速度离心分离10 min，取血浆，采用全血自动分析仪检测患者免疫功能指标水平，包括IgG、IgM、IgA。 ②自我效能：采用慢性病自我效能感量表（CDSES）评估，包括自我管理、一般自我效能、达成结果、应对问题4 个维度，共33 个条目。 分值与患者自我效能水平呈正相关。 ③放射性肺损伤程度：统计两组放射性肺损伤发生率，并根据相关文献[7]将患者肺损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级。④生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织研制的生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）评估，包括躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、整体功能5 个维度，分值与患者生活质量呈正相关。 ⑤不良反应：统计两组干预期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据。 计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以例、百分比表示，行χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后IgG、IgM、IgA 水平比较 见表1。

2.2 两组干预前后CDSES 评分比较 见表2。

表1 两组干预前后IgG、IgM、IgA 水平比较（g/L，±s）

表1 两组干预前后IgG、IgM、IgA 水平比较（g/L，±s）

组别 n IgG IgM IgA干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后研究组 78 16.58±1.14 14.65±1.02 2.42±0.53 2.08±0.42 3.05±0.76 2.54±0.48对照组 78 16.84±1.25 14.12±1.04 2.37±0.66 1.81±0.63 2.96±0.83 2.15±0.57 t 值 1.357 3.213 0.522 3.149 0.706 4.622 P 值 0.177 0.002 0.603 0.002 0.481 ＜0.001

表2 两组干预前后CDSES 评分比较（分，±s）

表2 两组干预前后CDSES 评分比较（分，±s）

项目 研究组（n=78） 对照组（n=78） t 值 P 值自我管理干预前 4.41±0.63 4.51±0.74 0.909 0.365干预后 6.58±0.76 6.29±0.67 2.528 0.013一般自我效能干预前 4.42±1.21 4.69±1.08 1.470 0.144干预后 6.38±0.94 6.02±0.85 2.509 0.013达成结果干预前 5.93±0.84 5.82±0.96 0.762 0.448干预后 6.13±1.15 6.35±1.22 1.159 0.248应对问题干预前 4.28±1.37 4.64±1.46 1.588 0.114干预后 7.51±1.55 6.07±1.43 6.031 ＜0.001

2.3 两组放射性肺损伤发生率及损伤程度比较 见表3。

表3 两组放射性肺损伤发生率及损伤程度比较（例）

2.4 两组干预前后EORTC QLQ-C30 评分比较 见表4。

表4 两组干预前后EORTC QLQ-C30评分比较（分，±s）

表4 两组干预前后EORTC QLQ-C30评分比较（分，±s）

项目 研究组（n=78） 对照组（n=78） t 值 P 值躯体功能干预前 46.23±4.62 45.78±5.57 0.549 0.584干预后 61.24±6.19 58.43±5.84 2.916 0.004认知功能干预前 33.24±3.68 32.42±4.75 1.205 0.230干预后 51.34±6.19 47.38±5.26 4.306 ＜0.001角色功能干预前 45.58±5.37 46.37±5.18 0.935 0.351干预后 63.75±6.38 60.53±5.49 3.379 0.001情绪功能干预前 28.34±4.85 29.64±5.81 1.517 0.131干预后 54.37±7.12 51.86±6.37 2.320 0.022整体功能干预前 33.27±4.25 34.50±5.49 1.564 0.120干预后 50.68±6.45 47.95±7.04 2.525 0.013

2.5 两组不良反应发生情况比较 研究组发生食管炎1 例、皮肤反应1 例；对照组发生食管炎2 例，皮肤反应3 例，骨髓抑制2 例，胃肠道反应2 例。 研究组不良反应发生率低于对照组（χ2=4.793，P=0.029）。

3 讨论

放疗作为治疗肺癌患者的有效措施之一，在破坏和消灭癌细胞的同时，也损害了正常细胞，易发生不良反应。 胸部放疗易导致正常肺组织因受损而引发炎症反应，轻者一般无明显症状，炎症可自行消散；重者肺部会发生纤维化，从而对呼吸功能产生严重影响[8]。 目前，大部分肺癌放疗患者的护理一般采用医护分别管理模式，医生负责患者的放射治疗，责任护士负责治疗前后的护理干预，这种模式一方面不利于护理工作的连续性，可延误护士监测病情的及时性；另一方面医护沟通较少，影响患者获取信息的准确性，易对医患信任度产生影响，从而导致护理效果不理想。 因此，临床仍有待于强化肺癌放疗患者的护理干预模式。

放疗会导致肺癌患者自身免疫功能降低，从而诱发感染等多种放射疾病，加重放射性肺炎[8]。 因此，提高患者自身免疫力和抵抗力有利于提高机体对辐射的防护效果[9]。 本研究结果显示，干预后，研究组IgG、IgM、IgA 水平优于对照组（P＜0.01），提示绑定式医护同组管理模式应用于肺癌放疗患者中可有效改善患者自身免疫功能。 夏露露等[10]研究也显示，优化护理方案可提高放疗治疗患者免疫功能，与本研究结果相一致。 分析其原因，绑定式医护同组管理模式中将营养师纳入方案制订人员中，一方面可为患者营养状态评估和饮食方案的制订提供更加专业化的指导意见，从而确保患者放疗前后良好的营养状态，避免严重营养不良导致免疫力降低；另一方面，沈琴等[11]研究表明，癌症患者负性情绪会引起机体的应激反应，从而对自身免疫功能产生影响。 该模式通过心理医生制订针对性的心理干预，可改善患者负性情绪，间接提高自身免疫能力。 癌症的发生会对患者的心理、生理均造成较大影响，受疾病和治疗带来的痛苦，患者的自我管理能力和自我效能均较低[12]。 本研究结果显示，干预后，研究组CDSES 评分中自我管理、一般自我效能、达成结果、应对问题评分均高于对照组（P＜0.05，P＜0.01），提示绑定式医护同组管理模式可提高患者自我效能。 究其原因，可能是该模式中医生、护士共同进行护理干预，保证护理工作的连续性，让患者感受到了充分的重视感，增强其战胜疾病的信心，同时还与患者负性情绪的改善相关。

放射性肺损伤作为放疗治疗的重要并发症之一，有研究显示，其病情进展除与治疗相关，还与患者免疫能力、病房环境等其他非治疗因素密切相关[13]。本研究结果显示，干预后，研究组放射性肺损伤发生率、肺损伤程度和不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），提示绑定式医护同组管理模式可降低肺癌放疗患者肺损伤发生率及其损伤程度，同时降低放疗不良反应发生率。 国内也有研究表明，通过综合护理干预可降低患者放射性肺损伤发生率[14]。 但本研究干预后发生率相比较更低，分析其原因，本护理方案对患者病房管理更加完善，通过加强通风、温度和湿度的管理，可改善放疗导致的呼吸道干燥[15]；同时采用多学科团队制定和实施护理方案，可提高护理方案的全面性、严谨度和专业化，改善患者的免疫力和不良情绪，从而预防放射性肺损伤发生。 此外，本研究结果还显示，干预后，研究组EORTC QLQ-C30 评分高于对照组（P＜0.05，P＜0.01），提示绑定式医护同组管理模式可提高患者生活质量。 推测其原因可能与开展绑定式医护同组管理模式可有效预防肺损伤和不良反应有关。 肺损伤和不良反应的减轻可有效缓解治疗给患者带来的不适感，从生理、心理上提高患者生活质量。

综上所述，绑定式医护同组管理模式可有效预防放射性肺损伤，改善负性情绪，减少不良反应发生，提高其生活质量。 但本研究仍有不足之处，观察时间较短，未对远期护理效果进行研究，这也是下一步拟研究方向。