全喉切除术后发音功能训练对患者病耻感及自我效能的影响

杨晓鸿，陈慧花，廖碧芳，王芬芬

(福建医科大学附属第二医院耳鼻喉科，福建 泉州 362000)

喉癌是原发于喉部的恶性肿瘤，是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身肿瘤的2%～3%，且喉癌发病率呈逐年上升趋势。全喉切除术加颈部淋巴结清扫术是中晚期喉癌的标准根治性治疗手段之一，但其5年生存率低于50%[1]。喉癌患者接受全喉切除术后，可能会出现吞咽、发音、呼吸等功能障碍，或伴有味觉异常等并发症，其中发音功能障碍是全喉切除术患者术后可能长期存在的问题，严重影响患者生活质量[2-3]。病耻感是患者因某些重大突发疾病而产生的一种负面情绪体验。功能丧失的疾病更容易引发病耻感，这种情绪体验不仅影响患者的术后躯体功能康复，也不利于患者的社会功能恢复[4]。由于患者因全喉切除术丧失发音功能，导致语言交流障碍和社交功能缺陷,患者容易出现各种心理、生理和社会等问题,由此引发强烈的病耻感[5]。近年来，随着医学理念的转变，关注喉癌患者的症状，实施有效的症状管理是护理领域的研究重点。为了改善全喉切除术患者的发音功能，我科自2018年3月开始采用指导患者进行发音功能训练，取得了较好的效果。本次研究旨在评价发音功能训练对患者近期的病耻感和自我效能感的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2018年3月～2019年12月在福建医科大学附属第二医院耳鼻喉科就诊85例接受全喉切除术的中晚期患者被随机分配至观察组和对照组。其中观察组45例，对照组40例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。观察组男35例，女10例；年龄47～64岁，平均(55.2±3.8)岁，其中Ⅱ期肿瘤22例，Ⅲ期肿瘤18例，Ⅳ期肿瘤5例；对照组男32例，女8例；年龄45～67岁，平均(54.9±3.3)岁，其中Ⅱ期肿瘤15例，Ⅲ期肿瘤18例，Ⅳ期肿瘤7例。两组患者性别、平均年龄、肿瘤分期等资料相似，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理干预及发声训练方法:对照组患者接受耳鼻喉科喉癌术后日常护理常规，包括病情告知与健康宣教，详细如下：①饮食指导：指导患者高维生素、低脂、富含纤维素及高蛋白饮食；②患者用药指导：指导患者按时服药；③指导术后定期随访等。观察组患者在对照组护理的基础上，给予发音功能训练。具体的发音训练计划如下：①时机：发音功能训练一般在鼻饲管拔出后开始，少数患者可以推迟1～2周进行。越早开始发音训练，越容易改善患者的发声功能。②训练过程及原理：患者在吸气状态下，食管内可以形成负压环境，借助于舌的后向运动，患者可以将空气挤压进入食道。当患者不停地练习腹部肌肉的收缩功能，则可以人为控制膈肌的上升，达到“可控性打嗝”的操作。借助于打嗝引起的膈肌或腹肌收缩，人为造成胸腔内压力增加，将食管内气体压缩并从下向上缓缓排出，冲击重建的声门，使其震动，发出暖气音，即食管音。这种食管音是声门重建发音的基础。发声训练时，护理人员需要指导患者通过协调吸气、呼气动作，来调节胸腔内压力，提高食管语音的流利程度及响亮度，减少吸气、排气动作的停顿时间，完成语言。多数患者经过两至三周的练习训练，就可以掌握食管音的发音技巧[6]。对于配合度较好的患者，尽快开始指导患者开始食管发音后训练[7]，包括简单的数字表达训练，如一、二、三等，然后从简单的声母A、O、E等开始，逐渐增加难度并扩展练习一些简单的字、词。③鼓励患者贵在坚持，不断练习，积极参加我科组织的复声训练活动，与其他患者一起交流发音技巧，总结经验，不断改进发音技巧，纠正错误的发音。

1.3调查工具及观察指标

1.3.1采用社会影响评价量表(Social Impact Scale，SIS)调查患者的病耻感：该量表改编自Pan等人编译的中文量表，该量表是目前最常用的病耻感测量量表，包括社会排斥、经济无保障、内在羞耻感和社会隔离等四个维度，所有维度共有 24个条目，每个条目根据患者自主评价，分为1级(极不同意)、2级(不同意)、3级(同意)、4级(非常同意)，量表得分24分-96分，得分越高，表示患者病耻感越严重，越需要给予干预。两组患者SIS的测量时点分别是出院时、第1个月、第6个月[8]。

1.3.2自我效能测评：采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)来评价两组患者护理干预6个月后的自我效能改变。GSES量表共有10个项目，用于反映个体解决生活中遇到的挫折或困难时的自信心，反映解决困难的能力[9]。GSES采用4级评分法，每个项目均为1～4评分。受试者根据自身情况，对每个条目进行判断，判断结果分为“完全不正确”“有点正确”“多数正确”或“完全正确”。对应的分数值分别为1～4分。因此，量表总评分10～40分，分数越高，表示患者自我效能越好，表明其自我照护水平越高。

2 结果

2.1SIS量表得分比较：两组患者出院时、第1个月、第6个月的SIS评价总分见表1。对所有测量时点进行混合效应模型分析显示，观察组最终测量时点的SIS得分为(79.225±0.532)分，而对照组总体SIS得分为(77.844±0.502)分，3型检验提示组间差异具有统计学意义(F值=4.82，P=0.029)，见表1。两组患者SIS不同时点SIS平均值曲线图见图1。

表1 两组患者不同测量时点的SIS得分比较(分)

grp=1为观察组，grp=2为对照组图1 两组患者SIS不同时点SIS平均值预测曲线图

2.2自我效能测评比较:观察组自我效能评分为(35.2±2.5)分，而对照组自我效能评分为(34.1±2.1)分，两组间差异具有统计学意义(t=2.181，P=0.016)。

3 讨论

全喉切除术加颈部淋巴结清扫术是中晚期喉癌最常用的治疗手段之一。尽管患者进行全喉切除术可以获得肿瘤根治，但由于声门结构破坏，多数患者术后将丧失了正常的发音功能，导致语言交流能力障碍，严重影响患者术后的生活质量[10]。由于人的喉部解剖结构极为精细和复杂，很多患者即使接受术后喉功能重建，亦不能完全恢复原有的发音功能，由此患者可能产生多重负面情绪，包括自卑感、焦虑、抑郁，自觉被歧视、被孤立等，对自身健康状况丧失信心，对自身健康状况评价明显降低[7]。随着社会-心理医学模式的转变，肿瘤治疗效果的评价标准已有明显的差异。在放化疗加手术等多种治疗手段的联合应用下，患者的肿瘤治愈率也有明显提高，对于获得长期生存的患者，目前特别强调重视患者治疗后的心理、社会功能状况[11]。因此，对于全喉切除术的患者进行手术后发音功能康复，对改善患者心理状态、提高生活质量具有重要意义。

病耻感是指患者因病而产生的负性内心体验，患者因为“羞耻感”而不愿意从事更多社交活动，由此导致自我封闭。研究发现，病耻感是衡量患者心理健康和生活质量的一种重要指标[8]。本研究以病耻感作为主要研究指标，探讨全喉切除术后患者发音功能训练对患者生活质量的影响。笔者研究发现，经过发音功能训练指导，观察组的SIS评分明显高于对照组，并且通过不同测量时点的SIS评分的绘制曲线可以看出，发音功能训练明显促使了曲线的分离。结合混合效应模型的3型统计检验，说明发音功能训练是一种有利措施。SIS评分提高，间接说明发音功能指导有利于患者生活质量的提高。分析原因可能为，发音功能训练一方面促进了患者简单交流能力的逐渐恢复，另一方面通过患者交流会，慢慢改善重建过程中患者的精神状态，与外界交流增多，提高了患者参与社交活动的主观意愿与感受，从而提高生活质量。付春艳等研究发现，出院发音功能训练指导能够降低皮下气肿、喉瘘、切口感染、咽瘘等并发症的发生率。而经过发音训练，患者的电声门图的基频与基频微扰值均明显降低，说明发音训练是有效的，发音功能训练指导对促进患者的生活质量有很好的应用价值[11]。

除了利用SIS评分来探索术后发音功能训练的价值外，笔者同时探讨了患者自我效能的差异。自我效能是指患者对自身能否利用所拥有的技能去完成某项任务或工作的自信程度[12]，反映了患者的信心程度。本研究发现，喉癌全切除术后患者进行发音功能训练，可以明显提高患者的自我效能感，这与谢军等人的报道[13]一致。总之，基于本研究，全喉切除术后发音功能训练可以提高喉癌患者的病耻感及自我效能，改善生活质量，值得在临床上推广应用。