迷你临床演练评估在儿科在线教学中的应用

郝小生，王江涛，曲 歌，张洪波，梁建民

(吉林大学第一医院儿科，吉林 长春 130021)

迷你临床演练评估(mini-clinical examination exercise, Mini-CEX)由美国内科医学会于1995年提出[1]，在国外已被广泛应用于年轻医师的临床能力评估及教学。在国内，由于其简单易行，目前已在一些医学院校被应用于医学生、住院医师规范化培训和护理人员等，考察其临床技巧、态度及行为等[2-3]。不同的文献中，Mini-CEX包含的测评指标有所不同。一般包含7项测评指标，分别为医疗面谈技能、体格检查技能、临床判断、沟通技能、专业素质、组织效能、整体表现，但也有包括人文关怀一项[2]。为了尽可能提高临床实习的教学效果，笔者将Mini-CEX改为8项测评指标，即将人文关怀加入此前的7项指标中。2020年医学在线教学应用较多，除理论课外，部分临床实习内容也进行了在线教学。为了提高医学生的临床岗位胜任力，特别是针对即将毕业的临床医学五年制及5+3毕业实习，笔者以既往教学方法为基础，尝试将Mini-CEX与在线教学结合。

1 对象与方法

1.1研究对象：选取在吉林大学第一医院儿科实习的2015级临床医学5年制和临床医学5+3共63名学生作为研究对象，其中男32名，女31名。所有研究对象对本研究内容均已知情同意且经本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法：本研究将参加在线教学的学生作为全体组；其中，选取参加中国大学生医学技术技能大赛培训[4](2019.10-2020.01)的24名学生作为技能组，未参加培训的39名学生作为普通组。通过Mini-CEX测评，比较儿科在线教学前后的教学效果。本研究中，Mini-CEX采用8个测评指标，每次评测10～15 min，带教教师反馈5～10 min，评价项目中，每一个项目为0～9分，0分为未观察到该项目，所有分值分三个等级，1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。并在教学结束后通过自行设计的问卷表调查学生对在线教学的观点，其中问卷调查表第2～6项采用0～10分或0～100%计分。

1.3教学实施：在疫情前，本届学生已进入临床实习5个月。在线教学开始前，选择4名具有丰富临床带教经验的教师，针对Mini-CEX进行系统培训，统一评分标准。并针对测评指标进行教学设计，在线教学全程采用视频形式，主要利用标准化病人，由于在线教学的局限性，体格检查部分，教师采用模型进行展示，每周1次，共4周。4位教师分别对学生进行教学前后Mini-CEX测评(涉及体格检查时，描述回答查体项目即可)，对比入组学生在线教学前后评分差异。

2 结果

2.1在线教学前后Mini-CEX评分比较：本研究中，通过在线教学，医学生在Mini-CEX单个项目分数及总分方面，均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。在技能组和普通组中，对Mini-CEX单个项目分数及总分进行组内比较，在线教学后均有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间相比时，两组在临床判断、沟通技能、专业素质三个单项方面，在教学前后均无显著性差异，而在其它五个单项及总分方面均有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 在线教学前后Mini-CEX评分比较

2.2教学后反馈：在线教学后发放调查问卷，包括11道题，实际回收40份，结果见表2。

表2 在线教学后问卷调查结果

3 讨论

迷你临床演练评估，作为重要的形成性评价手段，被英国皇家全科医师学会用来进行工作场所评估，有助于提高多项岗位胜任力，涉及沟通和问诊技巧、数据收集及判读、做出判断或决定、临床管理、处理复杂临床问题和保持高质量医疗水准、学习及带教等[5-7]。

本次在线教学主要依托Mini-CEX进行教学设计，教学前对全体学生进行了Mini-CEX初评，然后针对相应指标进行教学实施，教学后再次进行测评。在教学前后，全体学生在各个单项指标及总分方面，均有显著性提高，提示此前课堂教学及临床实习等有助于学生积累知识，此次在线教学进行了整合及演练，体现了较好的在线教学效果。为准备全国医学生技能大赛，2019年10月份对本届学生进行考核筛选，最后选取24名学生进行培训，围绕技能操作、病史采集、体格检查等多方面进行训练，其余未参加培训学生则进行正常临床实习。从培训内容及培训强度方面，技能组学生会强于普通组，所以，在Mini-CEX评分方面优于普通组。

但在临床判断、沟通技能、专业素质等三方面，技能组和普通组无显著性差异。可能原因如下：在临床判断方面，两组学生参加技能培训或临床实习，普遍存在理论知识与临床实践结合差的问题，临床思维不足，缺乏系统性的知识架构。专业素质方面，由于临床思维及知识架构不足，影响了本项成绩。在沟通技能方面，两组学生体现了当代大学生较好地与人沟通交流能力，教学后两组有差异显著趋势，提示此前技能大赛培训积累，有益于知识的整合，进而有助于提高沟通技能。本研究提示临床思维、临床素质、临床应用等方面的提高，需要较长时间，应是教学的难点。

在线教学后，我们针对可能的问题自行设计了问卷调查表。学生在线学习应用设备依次为电脑、手机、Pad，其中有6例学生同时采用手机+电脑形式。从笔者经验看，电脑体验最好，但由于音响、视频等设备限制，可能涉及手机补充的问题；单纯手机学习，由于屏幕缘故，长时间学习易引起视觉疲劳，且可能会出现来电干扰等问题。本次教学主要应用钉钉平台直播、视频会议等形式，学生对平台满意度较高(8.02分)，但由于平台设置略显繁琐，学生对平台掌握情况略低(6.95分)。

本次在线教学也反映出一些问题：①网络信号的稳定性。这是反应最突出的问题，教师端及学生端均可能会出现连接不畅。其次为所用软件系统性延迟，如视频、语音连接，有明显的延迟，初期较难分清是网络问题还是系统问题，极大的影响了教学体验。特别是一些提问环节，延迟时间甚至达几十秒。②在线教学软件的选择。目前在线教学软件繁多，功能不一，需要逐个尝试，由于涉及人员较多，对软件、平台等熟悉程度不足，且部分平台操作流程繁琐，造成用户体验较差。③部分教学内容网上讲解效果不佳。虽然这个条目反应人数不太多，但这是临床实习中最大的障碍，现场带教直观性强，特别是体格检查、与真实患者互动部分，在线教学劣势明显。

在线教学中，学生倾向于直播，但也有部分学生喜欢录播，可能更有利于时间安排。此次所用平台，会对直播内容进行录播，方便后续回看。另外，在教学过程中，学生认可的互动比例大概占课程43.3%，这是需要在线教学时注意的问题，如果占比过高，学生体验感较差，而占比过低则教学会显沉闷。具体互动方式中，讨论区留言、采用“+1”快捷回复更能被接受，平台结合微信群方式选择学生少，语音连麦则最少，提示程序繁琐、网络体验不佳等限制了学生的选择，特别是频繁连麦，学生意见较大，如果网络延迟改善，可能更容易被接受。

此次在线教学是一次对比传统教学的机会。在本次调查中，没有学生愿意单纯使用在线教学，仅20%学生更能接受传统教学，80%学生愿意混合方式进行教学，且认为在线教学能达到传统教学59.7%的效果。在线教学可培养学习者较强的自我管理能力，可与教学内容紧密连接，但学习者与教学者和其他学习者之间互动方式，仍需教学者统一管理[8]，不能做到即时性，也缺乏群体氛围，而且存在学生学习自律性差，教师无法对学生的学习效果及专注度进行有效监督[9]。而这些正是传统教学模式的优点。笔者在今后的教学工作中，两种教学模式混合应用是一种更能被学生接受的方式，取长补短有助于提高教学的质量，但两者教学比例的安排可能是需要探索的问题。

作为教师，也可能存在对众多平台缺乏比较，平台应用不熟练等问题，故提出建议如下：①参加在线教学教师，需能熟练使用平台，最好能提前演练，或者观摩其他教师直播课程，亲自体验学生经历；②教师课后应积极与学生沟通，了解学生的诉求，及时改进自己的教学设计；③教学部门应积极掌握在线教学情况，及时对教学工作进行阶段性总结或座谈，及时交流心得，及早发现问题，解决问题，并利用自己资源丰富的优势，寻求更加专业的平台[9-10]。

4 结语

临床实习工作，传统教学有不可取代的优势，而且未来也应以此为基础。但在线教学的优势也很明显，可以弥补特殊时期的学习需求，将教学效果达到最大化。随着网络技术的发展，目前在线教学涉及的技术问题会逐渐得到解决，在线教学体验会越来越好。本研究提示，Mini-CEX经改良后，值得在在线教学中推广。