丁丙诺啡透皮贴联合PCIA在全膝关节置换术后镇痛中的应用疗效

李红艳，陈 金，王 娅，李 敏，程雪莲

(宜昌市夷陵医院骨科，湖北 宜昌 443100)

近年来，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)被认为是缓解膝关节终末期骨关节炎患者关节疼痛的最常见手术[1]，但是，术后单一应用自控静脉镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)往往镇痛效果不佳，早期会伴有中度至重度疼痛，影响患者术后康复和生活质量。有研究报道，高达30%的TKA患者对于术后单独应用PCIA的镇痛效果不满意[2]。TKA术后的疼痛管理决定着手术后恢复效果，无效的疼痛控制会导致关节僵硬、肌肉萎缩、深静脉血栓等许多术后并发症，影响患者康复。近年来，TKA术后镇痛已逐渐从阿片类药物过渡到多模式疼痛管理[3]。丁丙诺啡透皮贴[4]是μ-阿片受体部分激动剂，具有亲和力高、解离缓慢、脂溶性高、分子量较小、皮肤渗透能力良好及镇痛高效的优点。因此，本研究采用超前镇痛(术前1 d应用丁丙诺啡透皮贴+PCIA)与单纯应用PCIA进行对比，通过评估膝关节置换术后疼痛情况、药物不良反应、并发症、膝关节活动度来比较2种方法的临床镇痛疗效和安全性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2019年7月宜昌市夷陵医院骨科收治的因膝关节骨性关节炎行单侧人工膝关节置换术的80例患者，根据随机数字法将其分为治疗组(术前1 d采用丁丙诺啡透皮贴+PCIA)和对照组(单纯应用PCIA)，每组40例。研究终止：出现严重感染、脑血管意外、肺栓塞、心肌梗死和其他潜在的危及生命的并发症。纳入标准：①年龄60～75岁，BMI<35 kg/m2；②单侧膝关节终末期骨关节炎；③理解且能独立使用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分标尺。排除标准：①既往有神经或精神系统疾病史，不能配合治疗；②有顽固性高血压、器质性心脏病、呼吸衰竭病史；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级≥Ⅲ级；④长期酗酒，有麻醉药和阿片类药物依赖，或对本研究使用药物有禁忌证。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2组患者临床资料比较(n=40)

1.2 方法

治疗组患者在术前1 d将丁丙诺啡透皮贴5 mg(持续释放5 μg/h)贴于前胸上部，若有毛发则用剪刀剪除，清水洗净，术中注射鸡尾酒；对照组患者仅注射鸡尾酒。所有患者的注射均由同一位医师完成。术后使用同一配方PCIA 2 d；药物配方为舒芬太尼150 mg、昂丹司琼16 mg、地塞米松10 mg加入0.9%氯化钠注射液配制成150 mL混合液，以4～5 mL/h的速率进行术后镇痛。常规给予预防感染、消肿、预防深静脉血栓等治疗，术后立即患肢冰敷，并用弹力绷带加压包扎，患肢抬高，术后6 h鼓励患者行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩锻炼，术后1 d开始使用双下肢气压泵预防深静脉血栓形成，如果VAS≥4分则使用补救镇痛药物(曲马多缓释片)治疗，记录引流量，于术后2 d内拔除引流管，并用步行器辅助下床活动，同时行膝关节被动功能锻炼和主动运动康复训练。

1.3 评价指标

记录2组患者术后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d、4 d、7 d、14 d的静态和动态VAS评分；记录2组患者术后2 d内PCIA的按压次数及术后补救镇痛药物使用量；应用关节角度测量器，于拔管后记录2组患者术后3 d、4 d、7 d、14 d膝关节活动度；记录2组患者术后谵妄、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等不良反应的发生情况，必要时予以对症药物或者理疗康复处理。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后不同时间点VAS评分比较

术后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d治疗组患者的静态和动态VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后4 d、7 d、14 d 2组静态和动态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者静态、动态VAS评分比较分)

2.2 术后PCIA按压次数及补救镇痛药物使用情况

术后2 d内治疗组PCIA按压次数、术后补救镇痛药物使用量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别按压次数/次术后补救镇痛药物使用量/g治疗组06.57±2.730.62±0.36对照组10.87±4.521.27±0.45P0.0170.019

2.3 术后膝关节活动度

治疗组患者术后3 d、4 d、7 d、14 d膝关节活动度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者膝关节活动度比较

2.4 术后不良反应

治疗组中出现谵妄1例，恶心、呕吐1例；对照组出现谵妄1例，恶心、呕吐2例；2组患者均未出现切口感染、头晕头痛、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、双下肢深静脉血栓形成及心血管意外等情况，2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

TKA术后有效的疼痛管理有助于提升患者手术体验，促进患者康复[5-6]。Parvizi等[7]对661例老年TKA患者进行了术后随访，其中33%有残余疼痛，33%有肿胀，33%有可听见的咔嚓声和异响声，40%存在僵硬、关节活动度下降。疼痛管理是患者术后功能锻炼的基础，对于关节功能的加速恢复尤为重要，TKA患者术后疼痛严重影响其功能锻炼。

本研究治疗组患者通过术前应用5 mg丁丙诺啡透皮贴剂(持续释放5 μg/h)和术后PCIA以4～5 mL/h的速率进行术后镇痛，显著减轻了TKA患者术后疼痛，治疗组患者术后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d的静态和动态VAS评分均明显低于对照组，分析原因可能是使用丁丙诺啡透皮贴剂48 h后血清药物浓度达到峰值,患者术后镇痛效果更强，有利于TKA术后更能积极主动地配合功能锻炼，从而可更早地恢复膝关节活动功能。

Wainwright等[8]认为虽然临床在TKA术后的疼痛控制方面取得了较大进展，但是术后疼痛对于外科医生仍然是一个挑战，应以实现“无痛、无风险”的膝关节置换为目标。TKA术后可采用多种方法来缓解疼痛，如硬膜外镇痛、关节周围浸润和周围神经阻滞，但仍没有公认的最佳术后镇痛方案。传统通过肠胃外或硬膜外途径使用阿片类镇痛药控制TKA术后疼痛的效果不理想，这是由于阿片类药物和非甾体类抗炎药长时间使用容易产生耐药性且不良反应较多，对于慢性疼痛患者的常规镇痛效果欠佳。而慢性疼痛患者往往对疼痛的耐受力较低，通常需要更高剂量的止痛药物，更易产生药物依赖性，进而会进一步降低药物安全性水平[9]。超前镇痛具有较少的副作用并且可提供同等的疼痛控制强度，已得到越来越广泛地使用[10]。

丁丙诺啡是半合成的阿片类镇痛药，其镇痛强度是吗啡的75～100倍[11]，作为一种理想的透皮药剂，具有使用方便、患者依从性高等特点。丁丙诺啡透皮贴对阿片受体的部分激动作用进一步减轻了中枢神经系统和胃肠道的不良反应，不会产生呼吸抑制，从而降低了潜在的致命性不良事件发生风险[12]。Londhe等[13]将丁丙诺啡透皮贴应用于200例老年TKA患者行超前镇痛，结果显示患者术后疼痛明显减轻，且全身副作用更少。

综上所述，丁丙诺啡透皮贴联合PCIA应用于膝关节置换术后镇痛是一种安全有效的镇痛方法，对术后疼痛的控制效果显著，可减少患者术后补救镇痛药物的使用，可促进膝关节功能早期恢复，且不良反应少。但本研究样本量较小，随访时间较短，收集的数据可能存在一定偏倚，尚需要大样本多中心的研究进一步证实。