经脐单孔腹腔镜在输卵管妊娠中的应用价值

陈龙毅，杨秀伟，夏日瓦娜·阿巴斯

(新疆喀什地区第一人民医院妇二科，新疆 喀什 844000)

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，即受精卵种植于输卵管，临床主要症状为停经、腹痛、阴道不规则流血。其中壶腹部妊娠占50%～70%，峡部妊娠占30%～40%，伞部、间质部妊娠占1%～2%[1-2]。手术治疗是临床上输卵管妊娠的主要治疗方式。近年来，随着微创技术在外科中的发展及应用，腹腔镜凭借其安全有效及并发症少的优势，逐渐被应用于妇科疾病的治疗，经脐单孔腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术的基础上发展而来的治疗方式，仅需在肚脐做1个切口即可完成手术，更容易被患者接受[3-4]。经脐单孔腹腔镜手术目前在异位妊娠输卵管切除中应用也较广泛，但其术野有限，双手操作仍存在较明显的“筷子效应”，难以完成重度的盆腔粘连分离，对于初学者操作存在一定困难[5]。为进一步探索经脐单孔腹腔镜手术在异位妊娠中的应用，总结经脐单孔腹腔镜手术在妇科手术中的经验，本研究回顾性分析了我院收治的手术治疗输卵管妊娠患者的临床资料，比较经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜对输卵管妊娠患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院2017年9月至2019年9月收治的90例行腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者临床资料进行回顾性分析。根据手术方式将患者分为经脐单孔腹腔镜组(单孔组，42例)和传统腹腔镜组(传统组，48例)。其中单孔组患者年龄22～40岁，平均(30.4±9.8)岁；孕次1～3次，平均(2.1±0.5)次；产次0～2次，平均(1.4±0.2)次；停经时间31～40 d，平均(37.9±4.1)d；包块大小4.0～5.2 cm，平均(4.5±0.6)cm；输卵管壶腹部妊娠32例、峡部妊娠9例、间质部妊娠1例。传统组患者年龄24～40岁，平均(31.5±9.5)岁；孕次1～4次，平均(2.4±0.6)次；产次0～2次，平均(1.3±0.2)次；停经时间29～41 d，平均(38.2±4.4)d；包块大小4.2～5.4 cm，平均(4.6±0.7)cm；输卵管壶腹部妊娠35例、峡部妊娠13例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经B超检查确诊为输卵管妊娠；盆腔无明显粘连且子宫活动度正常。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能不全；合并其他复杂妇科疾病。本研究经过医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

单孔组采用经脐单孔腹腔镜，患者全身麻醉后建立气腹，在脐周作长约1 cm的切口，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜观察盆腔情况，排除卵巢肿瘤和重度粘连后，顺脐孔形状扩大切口2.0 cm，再置入2枚5 mm Trocar，经一个5 mm Trocar置入可转弯分离钳用于牵拉组织及暴露视野，经另一个5 mm Trocar置入传统腹腔镜器械进行操作。吸出盆腔积血，暴露并探查双侧附件后，找出妊娠病灶及出血点，有盆腔粘连者先行盆腔粘连分离术；根据患者病情及是否有生育要求选择行患侧输卵管切除或输卵管开窗取胚术。输卵管切除术：使用可转弯分离钳钳夹输卵管，并将输卵管系膜伸展显露至合适位置，再用双极电凝钳及剪刀紧贴输卵管芯及病灶，切除输卵管，将切除的输卵管置入标本袋，并将难以吸出的血凝块收集置于标本袋中，经10 mm Trocar孔取出，4-0可吸收线常规缝合脐部切口。输卵管开窗取胚术：在患侧输卵管妊娠包块周边的输卵管系膜内注射50 mg甲氨蝶呤注射液，以减少术中出血，双极电凝沿输卵管妊娠包块纵轴切开，分离管壁及胚胎组织，清除胚胎组织和血块，创面双极电凝止血，冲洗盆腔并仔细检查手术创面，吸净腔内冲洗液，确认无出血后，将切除的妊娠组织及难以吸出的血凝块收集置于标本袋中，用抓钳在直视下经10 mm Trocar孔取出，4-0可吸收线常规缝合脐部切口。

传统组采用传统三孔腹腔镜器械，于脐轮上缘作1个长1 cm的弧形切口，置入气腹针，建立气腹，置入10 mm Trocar后置入腹腔镜，反麦氏点作1个长0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，脐与反麦氏点切口连线中点外2 cm作1个长0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，进入腹腔后的手术步骤与单孔组一致。

2组患者术后均给予抗生素抗感染治疗，均未使用止痛泵，均给予腹腔镜术后常规护理。

1.3 观察指标

记录并比较2组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、β-HCG水平恢复时间、术后并发症(包括切口感染、切口渗血、皮下气肿、切口疝等)发生情况；比较2组患者术后VAS评分、术后输卵管通畅情况，总通畅率=(完全通畅+通而不畅)÷总例数×100%；术后随访1年，采用子宫输卵管造影术评估患者术侧输卵管通畅度，比较2组患者术后排卵情况及妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术整体情况比较

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹患者。单孔组行输卵管切除术6例，行输卵管开窗取胚术36例；传统组行输卵管切除术10例，行输卵管开窗取胚术38例。

2.2 患者围术期指标比较

单孔组手术时间显著长于传统组(P<0.05)，单孔组β-HCG水平恢复时间和住院时间均显著短于传统组(P<0.05)，2组术中出血量和术后肛门排气时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者围术期指标比较

2.3 患者术后并发症及VAS评分比较

单孔组术后出现皮下气肿和切口疝各1例，传统组术后出现切口感染、切口渗血、皮下气肿各2例，切口疝3例，单孔组术后并发症发生率低于传统组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。单孔组术后1 d和术后3 d的VAS评分均低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

表3 患者术后VAS评分比较分)

2.4 患者术后输卵管通畅情况比较

单孔组术后输卵管通畅率与传统组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 患者术后输卵管通畅情况比较[例(%)]

2.5 患者术后排卵率与妊娠率比较

术后对患者进行1年随访，单孔组与传统组术后排卵率、再次异位妊娠率与再次宫内妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 患者术后排卵率与妊娠率比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜手术因其创口小、出血少、疼痛轻、术后恢复快等优点被广泛应用于临床，目前已成为一些妇科手术的标准术式[5]。经脐单孔腹腔镜手术是将传统腹腔镜手术的多孔操作改为单孔操作，术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡手术切口，不会影响术后外观，女性患者接受程度更高[6]。经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术相比，具有更突出的微创性、安全性、美观性等特点，其原因在于，采用单孔腹腔镜系统设备通过肚脐进入，自动建腔显露术野，可以避免引起阴道、直肠等腔道感染的可能；同时，单孔腹腔镜手术脐部切口只有1～2 cm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到隐藏术后瘢痕的目的[7-8]。吴碧辉等[9]报道经脐单孔腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠的疗效与传统腹腔镜手术相近，且具有更高的安全性。莫劲思等[10]报道经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜术式相比，具有术后疼痛更轻，恢复更快及术后并发症发生率更低等优点。但单孔腹腔镜手术难度较大，整个手术操作时间较长，术者需要具备熟练的手术基础，才能减少手术相关并发症的发生。

本研究发现，单孔组手术时间长于传统组，其原因可能是单孔腹腔镜手术所有的操作器械都从一个孔进入腹腔，角度分布较难形成，手术视野暴露受到影响，进而导致手术操作难度增加，手术时间也随之增加，因此单孔腹腔镜手术需要术者具备熟练的腹腔镜操作技术。β-HCG是胎盘滋养层细胞分泌的糖蛋白，妊娠终止成功后，血β-HCG会降低至正常水平，若残存有妊娠组织或滋养细胞，血β-HCG水平则持续维持较高水平。既往研究发现单孔组与传统腹腔镜组术后β-HCG水平恢复时间比较差异无统计学意义，表明单孔腹腔镜手术在清除妊娠组织与传统腹腔镜组效果相近[11]。本研究结果显示单孔组β-HCG水平恢复时间明显短于传统组，与既往研究结果有差异，可能是由于本研究纳入的样本量较小，结果存在一定偏倚。本研究结果显示单孔组住院时间明显短于传统腹腔镜组，其原因可能是单孔组手术切口少，创伤小，术后恢复更快。本研究显示，单孔组术后并发症发生率低于传统组，且单孔组术后1 d和术后3 d的VAS评分均低于传统组，这可能是由于单孔腹腔镜手术的切口少，且操作范围缩小，可明显降低手术对腹腔器官的损伤，有利于减少并发症的发生，减轻患者术后疼痛程度，该结论与其他文献报告一致[12-14]。单孔组患者术后的输卵管通畅程度、排卵情况及妊娠情况与传统组比较均无统计学差异，与既往研究结果相符[15-16]，提示单孔腹腔镜治疗输卵管妊娠与传统腹腔镜手术疗效相似，进一步证明了单孔腹腔镜治疗输卵管妊娠的可行性。本研究不足之处是纳入样本量较小，还需扩大样本量，进一步验证经脐单孔腹腔镜在输卵管妊娠中的临床效果。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术治疗输卵管妊娠安全可行，相较于传统腹腔镜手术，经脐单孔腹腔镜手术术后并发症少，患者疼痛感轻，术后恢复更快，值得在临床上推广。