循证医学联合病案导学式教学法在肾脏病学临床教学中的应用

杨沿浪，张士发

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.肾内科；2.儿科，安徽 芜湖 241001)

慢性肾脏病是临床常见病和多发病，已经成为公共健康问题。肾脏疾病涉及肾脏病理、病理生理、免疫学以及药理学，是临床教学的难点和重点。在传统临床教学模式中，临床医学教师常常根据书本内容，进行填鸭式教学，学生被动地接受相关理论知识。由于学生缺乏对疾病直观的认识，导致学生学习积极性下降，教学效果不理想。因此在肾脏病学教学中必须采用多种教学手段，激发学生的学习兴趣，提高课堂教学质量。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是以临床大规模随机对照研究临床证据为基础的循证医学模式，结合医师个人临床经验，制定合适的临床治疗决策，由以经验为基础的感性临床诊疗升级到以科学研究为依据的理性临床诊疗，是医学模式质的改变。这种临床医学模式的改变也促使循证医学理念纳入临床医学教育中[1]。病案导学式教学法以临床典型常见病的病案为基础，以具体问题为先导，在老师启发性指导下对其进行分析和讨论，使学生将抽象的理论具体化，同时总结其中的问题[2]。这种教学模式不仅可以充分促进教师发挥主导作用，还可以激发学生的主动作用和学习积极性，从而使教学目标得以更好地实现[3-5]。但是在临床实践工作中，对疾病的诊疗存在着不规范、缺乏一致性的问题，如果临床诊疗存在着偏倚就会在临床教学中误导学生，导致临床教学的失误。病案导学式教学法引入循证医学的概念，基于患者典型临床症状、体征及相关实验室检查，结合循证医学证据对患者做出正确的诊断、合理的诊疗方案，有利于培养学生正确的临床思维。本研究以60名临床医学五年制本科实习学生作为研究对象，在肾病综合征临床教学中分别实施病案导学式教学法和循证医学联合病案导学式教学法，对比分析两种教学法的教学效果，并总结循证医学联合病案导学式教学法在临床医学教学中应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60名皖南医学院2014级临床医学五年制本科实习学生为研究对象，随机分为实验组(n=30)和对照组(n=30)。其中男性35名、女性25名，平均年龄(23.0±1.3)岁；两组实习学生性别及年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 教学中实施病案导学式教学法，主讲教师根据教学大纲和教学内容对肾病综合征临床表现、体征、实验室检查以及诊断和鉴别诊断进行知识讲解，同时，教师带领学生进行床边教学查房，指导学生对肾病综合征患者进行问诊及体格检查，并结合相关实验室进行分析做出独立的诊断和治疗方案；教师纠正实习学生在问诊及体格检查中的不足，通过提出的问题引导实习同学进行思考和总结，并指出其治疗方案中的不足及注意事项。

1.2.2 实验组 教学中实施循证医学联合病案导学式教学法模式，实习生先进行医学文献检索及评价等培训，要求学生学会通过网络进行相关临床实践指南及文献检索，阅读实践指南及相关随机对照临床试验的设计、实施及结论。指导教师根据教学大纲和教学内容对肾病综合征进行病案导学式教学(方法同对照组)，并带领学生肾病综合征实践指南与目前暂定的治疗方案进行评价和比较，寻求该疾病最佳的治疗方案，同时对该治疗方案进行疗效再评价。

1.3 观察指标 对两组实习学生进行相同内容的考核(理论考试、病案分析，每部分各50分)，理论考试内容为肾病综合征基本理论，病案分析为给予实习同学肾病综合征临床病案基本资料，考核实习同学对该病案进行诊断、鉴别诊断，以及治疗方案的制定。同时对比两组学生带教满意度的差异，以自制问卷调查表的方式进行评价，总分为100分，其中90～100分为十分满意，80～90分为一般满意，80分以下则为不满意。

2 结果

2.1 两组教学成绩比较 实验组学生的教学总成绩及病案分析成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组学生在理论成绩上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组教学成绩比较分)

2.2 两组教学满意度比较 实验组学生对教学的总满意率(83.3%)高于对照组(60.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组教学满意度比较[n(%)]

3 讨论

传统临床教学法模式以教师为主体，单向输出知识、缺乏与学生互动，导致学生缺乏学习主动性和能动性，不利于培养其自主学习和临床实践能力。开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教学模式，有利于提高学生学习的主动性，适应我国现代高等医学教育发展[6]。现代医学从以往的经验医学发展到目前循证医学及以后的精准医学。医学模式的改变也要求医学教育方法的改变，对临床医学教学提出新的要求。病案导学式教学是一种以学生为中心、以病案为基础、以问题为先导、以分析讨论为核心的基于临床实践式、启发式的教学模式，主要包括5个教学环节，即病案展示、问题提出、思考自学、质疑的讨论、总结评价。其中，病案展示的病例是典型且真实的临床病例，通过床边查房，让实习生直观面对患者，促使学生积极思考和自学，与以往学习的理论进行结合，自主对该疾病提出诊断和治疗方案问题[3]，教师在这过程中起引导角色。与传统教学法相比较，病案导学式教学法在教学中具有双向交流启迪的过程，教师在教学过程中注重学生在学习中的主体地位，通过充分引导学生自主学习，发现问题、讨论问题，最终提出自己独立思考后的解决方案。学生通过积极发言、主动思考，举一反三，不仅可以提升自己的临床实际应用能力，还可以充分挖掘自己的学习潜能[7]，也促使其通过多次的学习培养学生从复杂的临床表现中，找出疾病本身的现象和本质去伪存真，形成临床思维体系。

当今医学知识日新月异，更新迅速，教科书内容更新缓慢，难以紧跟医学前沿。教学目标不能仅仅单纯向医学生灌输教科书知识和经验医学，还要传授其掌握新知识、跟踪最新医学发展的方法[8]。教师通过讲解循证医学中相关的大规模临床试验的设计和入选的患者标准，试验的结果，以及基于此临床实践指南的证据强度和不足，可以使学生更好地理解临床实践指南。在一定程度上与传统的教学方法互补，体现原则性和灵活性，培养其自学能力以及临床思维能力，有利于规范的医疗行为形成[9]。例如：既往少儿肾病综合征微小病变型(minimal change disease,MCD)或者怀疑MCD患者，教材提出给予口服泼尼松[2mg/(kg·d)]，在治疗有效的情况下给予缓慢减药，减少病情复发，但是关于如何减药、维持服药时间不确定。对于激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant mephnotic syndrome,SRNS),临床中是否继续足量激素使用，还是联合其他免疫抑制剂未达成统一意见。改善全球肾脏病预后组织指南提出增加糖皮质激素总量可减少MCD的复发，但其证据疾病较低[10]。2016中国激素耐药型肾病综合征诊治循证指南提出，病理类型为MCD的SSNS患儿可首选钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司或环孢素A进行初始治疗[11]。

在循证医学联合病案导学式教学法模式中，学生通过分析病案资料，结合既往的理论知识、独立提出诊治和治疗方案。同时通过临床实践指南学习，组织学生有效讨论，分析该病例治疗方案和实践指南的异同处，使他们的理论知识与临床实践紧密结合，进而使他们逐渐形成自己的临床思维。本研究结果显示，接受循证医学联合病案导学式教学法的实验组学生，教学成绩(病案分析成绩)高于对照组；同时，实验组学生对教学的总满意率(83.3%)也高于对照组(60.0%)。循证医学联合病案导学式教学法的应用，不仅能够提高肾脏病学的教学效果，而且能提高学生的教学满意度。但循证医学联合病案导学式教学法对教师提出更高的要求，需要其提高自身专业修养，掌握教材的重点和难点以及和相关学科知识的联系，选取典型的病例进行讨论。同时教师应熟练掌握文献的检索，对相关文献的研究背景、人群及研究目的进行准确判断，去伪存真，才能更好地引导学生对疾病的认识，培养其独立的临床思维能力，否则对临床教学效果产生负面影响。在教学中设计好课程的整体结构和可行性以及学生的配合也是提高教学质量的重要环节[12]。

综上所述，在肾脏病临床教学中应用循证医学联合病案导学式教学法，不仅能够有效提高临床教学质量，而且可以更好提高实习学生学习的积极性以及教学满意度，培养学生临床思维，从而实现教学目标、提高教学质量。