基于CT 视觉评分对重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）肺部改变与临床相关性分析

钟 正，黄 巍，李 鹏，黄亚雄，刘 军，Tian Min MA，谭 鑫，李 专

（长沙市第一医院/长沙市公共卫生救治中心，长沙 410005）

自从2019 年12 月份湖北武汉爆发新型冠状病毒感染性肺炎以来，关于这种新型冠状病毒的研究取得了一定的成果，目前认为该病毒为严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-COV-2），由于该病毒的致病力和传播性，我国该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。在国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中，患者的胸部CT 表现对于该病的诊断的价值非常重要，本研究选取了2020年1 月17 日～2 月29 日长沙市第一医院北院（长沙市公共卫生救治中心）收治的27 例重型COVID-19 患者，通过CT 视觉评分对其肺部CT 表现进行评估，并讨论与临床的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 符合新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版 修正版）［1］重症型的判断标准；符合下列任一条：（1）呼吸窘迫，RP ≥30 次 /分；（2）：静息状态下血氧饱和度≤93%，（3）动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg（1mmHg=0.133KPa），根据以上标准，总共入组患者人数27 名，一般资料见表1。

表1 患者基本资料汇总（n=27）

采用美国GE lightspeed VCTT、德国Siemens SOMATOM EmotiongCT 及美国GE Brivo CT 扫描仪。患者采用仰卧位，头先进，屏气方式扫描。扫描范围肺尖-肺底。扫描参数：管电压120 k V，管电流30mAs～70 mAs，螺距0.99～1.22 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，视野350 mm×350 mm。

本研究由两名对临床数据不了解的胸部放射科医生（具有15 年的经验）独立审查了CT 图像并通过共识商议来解决了彼此存在的差异性，CT 统计的病变在各叶的范围，病变的类型。并按照下面的评分方法及标准进行评分。

1.2 评分方法及步骤 范围评分：用5 级评分法将病灶所占肺组织体积比分为1～4 级；全肺按照肺叶的解剖共分为5 个区，计算每个区的得分。右肺分为右上肺、右中肺及右下肺3 个区，左肺分为左上肺及左下肺2 个区；评分标准：0 级：0 分，正常肺组织；1 级：1 分，病灶最大层面累及该区范围1%～25%；2 级：2 分，病灶最大层面占该区25%～50%：3 级：3 分，最大病灶层面累及该区50%～75%；4 级：4 分，病灶最大层面累及该区75%～100%。右肺总范围评分为（右上肺＋右中肺＋右下肺）得分/3，左肺总范围评分（左上肺+左下肺）得分/2，全肺总范围得分为右肺总范围+左肺总范围。

病变类型评分：用5 级评分法将病灶类型分为0～4级；0 级：0 分：肺内无异常密度影；1 级：1 分，磨玻璃样病变；2 级：2 分，实性病变；3 级：3 分，条索状病变；4 级：4 分，网格状病变；右肺病变类型总得分为（右上肺＋右中肺＋右下肺）得分/3；左肺病变类型总得分为（左上肺+左下肺）得分/2，全肺病变类型总得分为右肺总得分+左肺总得分。

综合评分：右上肺综合得分为右上肺范围得分×右上肺病变类型得分；右中肺综合得分为右中肺范围得分×右中肺病变类型得分；右下肺综合得分为右下肺范围得分×右下肺病变类型得分；左上肺综合评分为左上肺范围得分×左上肺病变类型得分；左下肺综合评分为左下肺范围得分×左上肺病变类型得分；右肺综合评分为（右上肺综合评分+右中肺综合评分+右下肺综合评分）/3；左肺综合评分为（左上肺综合评分+左下肺综合评分）/2；全肺综合得分为右肺综合得分+左肺综合得分。由一名感染科医师负责记录患者的临床资料和血液生化指标，结果见表2。

表2 临床相关资料、CT 视觉评分总分及血液检查指标（n=27）

1.3 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，采用Spearman 相关分析评价重症患者肺部CT 评分总得分与患者的年龄、发病到入院时间、入院第一次WBC、N、L、CRP，LDH 各参数之间的相关性，5 个肺叶受累的差异性两两对比采用卡方检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 发现病变累及肺叶范围及病变特点 由表3可见，累及右肺中叶相对少见（20/27），左下叶均受累（27/27），27 例病人的CT 没有一例为单一病变，均为两种或两种以上病变混合。

表3 CT病变范围及密度分布（n=27）

2.2 双肺5 个肺叶累及概率的差异性 右肺中叶与左肺下叶受累的概率差异性具有统计学意义，具体见表4。

表4 肺叶受累概率差异

2.3 血液生化检查结果 27 例患者WBC、N、L 为正常或者减少，无一例增高，LDH 及CRP 以增高为主，结果见表5。

表5 血液生化结果分析（n=27）

2.4 相关性分析结果 视觉评分结果与临床相关性分析结果，视觉评分总得分与发病年龄和LDC 有相关性，（P＜0.05），结果见表6 及图1。

表6 相关性分析结果

3 讨论

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（NCIP）从2019 年12 月开始中国湖北省武汉市发生并流行到全世界各地，最新的研究认为该病毒为严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-COV-2）。目前认为传染源主要是新型冠状病毒感染的患者及无症状感染者，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确；由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播［1］。

关于COVID-19 患者的临床表现，大量的文献表明主要是发烧和咳嗽，但是每组患者的各种症状的比例不一致，钟南山院士的研究［2］指出，近一半的新冠患者在入院时可能尚未出现发热，但随着疾病进展，将近90%的患者出现发热；中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组的意见［3］里面发热的比例为98%，咳嗽（76%）、肌痛或疲劳（44%），不典 型 的 症 状 包 括 咳 痰（28%）、头 痛，明确了消化道症状较为少见，Chen，N 等［4］研究有发热（82［83%］）、咳嗽（81［82%］）、呼吸急促（31［31%］）、肌肉疼痛（11［11%］）、精神错乱（9［9%］）、头痛（8［8%］）、喉咙痛（5［5%］）、鼻涕（4［4%］）、胸痛（2［2%］等临床表现，腹泻（两名［2%］患者）和恶心呕吐（一名［1%］患者）；Chaolin Huang［5］的一组患者中还有两例出现少见的咳血症状；本组研究显示对于27 例患者中进院时有26 例以发烧为主要首发症状，占96.3%，咳嗽（74.1%），其它头痛肌肉酸痛等症状（51.9%），出现腹泻症状的患者只有2 例，占7.4%，本组临床表现中的发热发生率与中华预防协会的专家共识类似，高于其它大部分研究者，对于文献及本组患者得出来的临床数据有不一致的原因，本人认为这与入组的患者标准有关，如本组的样本全为重症患者，平均年龄较大。

COVID-19 的血液等指标在实验室检查：Wang，D［6］对武汉地区138 例COVID-19 患者的研究发现97例（70.3%）患者出现淋巴细胞减少，55 名患者（39.9%）乳酸脱氢酶升高，Chaolin Huang［5］研究的一组病例41例患者中26 例（63%）出现淋巴细胞减少；Fengxiang Song［7］等在51 例研究对象中大多数患者白细胞计数正常，中性粒细胞计数正常，淋巴细胞计数正常或降低，Jin YH［8］等研究显示外周血白细胞总数正常或减少，并且淋巴细胞计数减少。在某些患者中肝酶（转氨酶），肌酸激酶（CK）和肌红蛋白增加。 CRP，ESR 和IL-6 增加。本组27 例重型患者入院后第一次WBC 正常16 例，11例减少，N 正常22 例，减少5 例，L 正常14 例，减少13例，LDH 增多14 例，减少11 例，正常2 例，CRP 增高26例，减少1 例，血液生化指标基本与其它研究相一致，但是CRP 超过96.3%患者增高，其原因归结为本组纳入对象均为重症患者，临床症状明显，其炎性指标可能较普通型患者更加明显。

对于COVID-19 患者的胸部影像改变，目前的文献结果基本一致，史河水［9］、Fengxiang Song［7］、Guan WJ［10］研究显示病变早期CT 表现外周胸膜下为单发或多发磨玻璃样密度（GGO）影，伴或不伴小叶间隔增厚为主，部分磨玻璃影内可见血管增粗，进展期 CT 表现双侧多发密实，GGO 与实变影或条索影共存，部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗、重症期CT 表现双肺呈弥漫性渗出、实变，严重时呈“白肺”，很少出现肺内空洞、腺泡结节、胸腔积液及淋巴结增大。以上大多数的研究为COVID-19 患者CT 形态学上改变的研究，部分研究者对于肺部病变给予一种量化的分析，如Chung M［10］等，本研究参考了Chung M［10］对于病变范围的分析系统及杜倩妮［11］、陈永华［12］等的CT 视觉评分系统，对COVID-19 肺内病变就累及的范围及病变类型的做一个新的视觉评分系统，两种评分系统结合得出一个综合得分，总得分最高可能为80 分，以此来评估肺内病变的严重程度。病变的类型的CT 评分系统的根据来源于病毒性肺炎的病理变化，肺部病变主要位于肺泡壁和肺间质。早期均可见肺泡间质及肺泡内水肿，肺泡上皮脱落［13］，影像上就表现为磨玻璃样影及小叶间隔光滑性增厚呈铺路石样改变，随着病情的进展，后期表现为弥漫性肺泡损伤和急性纤维蛋白性机化性肺炎［14］，影像学上就表现出实变及纤维化改变。因此，磨玻璃样影及实变影、纤维条索影和网格状改变分别对应病理上的严重程度，我们的评分也与之相对应1-4 分。在本研究的CT 评分系统中，兼顾了病变范围及病变类型的差异所显示出来的肺损伤的严重性，可能更加可靠的评估非得损伤程度。对于27 例重症COVID-19 患者的CT 视觉评分显示，对于双肺5 个肺叶而言，右中肺相对更少累及（20/27），左下肺在所有的患者中均受累（27/27），并且两者之间的差异具有统计学意义；其它三个肺叶累及的概率没有差异性。另外对于重症患者而言，入院第一次CT 没有单一磨玻璃样病变出现，均为两种或两种异常的混合型病变存在，这与前文部分研究者的早期改变还是有明显有区别，与进展期及重症期的表现类似，其原因重症患者早期的改变就是以混合型病变为主。总评分得分范围3.17-25.33，均值为16.67。对于均值的意义，我们需要下一步与普通型的患者做对照性分析来评估它的临床价值。

COVID-19 与临床的相关性方面：当我们用CT 视觉评分系统量化肺内病变之后，发现重症COVID-19 患者CT 视觉评分的高低即肺损伤的程度与患者的年龄以及LDH 有明显的正相关，特别是LDH。分析其原因，我们认为一方面是重症的患者年龄大，本组研究病例平均年龄55 岁，基础疾病出现可能性更大，机体的免疫状态较年轻人差，另外老年人和有基础疾病的患者本身预后就较差，因此肺内损伤的程度就更加明显。而LDH 作为一种心肌酶谱，多位作者［15-18］均发现在病毒性肺炎的患者中LDH 会升高，并与预后相关或者能反应病情的变化程度，发现LDH 在重症病毒性肺炎患儿与非重症病毒性肺炎患儿的差异具有统计学意义，其原因在于病毒性肺炎时血清LDH 活性增高与肺部炎性反应及缺氧有关，尤其是伴有肺间质弥漫性损害时变化较为明显；血清LDH 升高水平变化可以反映疾病严重程度，是一项重要的血清学指标. 刘映霞［19］等人的研究显示新型冠状病毒感染的肺炎患者白蛋白水平降低和淋巴细胞计数减少以及CRP 和LDH 升高的幅度可预测急性肺损伤严重程度。Ko JH［20］等在对MERSCoV 感染患者的研究发现，血小板减少、淋巴细胞减少和CRP 水平升高是肺炎发展和呼吸衰竭的共同预测因素。在本组重症性COVID-19 患者的研究中发现，虽然96.7%患者CRP 升高，48.1%的淋巴细胞减少，但是没有发现肺部损伤的严重程度与淋巴细胞减少和CRP 的升高有明显的明确相关性，其原因可能因为我们病例数少，研究对象单一，均为老年患者，没有对照组有一定的关系。

综上所述，本组的研究显示对于重症COVID-19 患者，通过CT 视觉评分系统对肺损伤程度进行量化后，发现肺损伤的程度与患者的年龄及LDH 的水平相关，临床对于年龄大的患者以及入院时LDH 水平高的患者，需要引起足够的重视，提前干预，避免进一步恶化。但是由于入组患者样本数较少，是否代表所有的重症患者均有相同的规律，还需要更多的研究来证实，同时，其它的临床血液生化指标的与肺部损伤的相关性也需要更大的样本来明确。另外对于CT 视觉评分的得分均值的对于临床的意义，可能需要与普通组进行对照分析来判断总得分均值的价值，给我们以后的研究提供一个新的方向。