神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的疗效及血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平变化研究

江 楠，黄敏东，蔡丹辉，黄嘉斌

（揭阳市人民医院神经外二科，揭阳 522000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemor- rhage，HICH）作为高血压最为严重的并发症之一，具有高致死、致残率的特点，受到临床的广泛关注［1］。该病常起病急骤，在数小时甚至数分钟内病情就可发展到高峰，且受季节影响，部分患者经治疗获救后仍可残留神经功能缺损等情况，不仅使患者的生活质量大打折扣，还给患者及其家属带来巨大的经济负担［2-3］。因此，寻找一种疗效优异且有助于改善患者预后情况的治疗方案成为临床亟需解决的难题。近年来，微创技术渐渐步入大众的视野，其具有手术创伤小，患者康复快等优点，现已成为一种主流的手术方式。有研究指出［4］，神经内镜微创手术应用于HICH 的治疗中疗效较优。然而，目前关于该治疗方案对于患者血清炎症因子及神经功能指标的报道较少。白细胞介素-10（Interleukin- 10，IL-10）是一种炎症与免疫抑制因子，能够参与炎性及免疫反应；白细胞介素-17（Interleukin- 10，IL-17）则是一种具有促进炎症作用的细胞因子，二者均能反应机体的炎症水平［5-6］。脑源性神经营养因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）一种具有神经营养作用的蛋白质，S100β蛋白则是一种脑组织特异性蛋白，二者均可作为反映患者神经功能损伤程度的指标，并可用于评价脑出血的治疗效果［7-8］。本研究选取60 例HICH 患者，探讨神经内镜微创手术的疗效对其血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平及预后的影响，旨在了解神经内镜微创手术对患者术后炎症水平、神经功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2019 年12 月本院收治的60 例HICH 患者，采用随机数值表法分为开颅组、内镜组各30 例。纳入标准：①均行头颅CT、MRI等影像学检查，高血压病程＞3 年，符合2017 年《中国脑血管病防治指南》［9］中HICH 相关诊断标准，首次发病；②年龄40～75 周岁；③脑出血量30～50mL；④发病时间＜24 h；⑤手术指征明确；⑥格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）［10］≥6 分。排除标准：①因外伤、肿瘤、动静脉畸形等其他非高血压因素导致的脑出血；②心、肝、肾等重要脏器功能不全；③合并严重凝血功能障碍；④近期有严重感染或手术史；⑤发病前已存在神经系统疾病；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦对本研究中的术式存在禁忌者；⑧中途转院或放弃治疗等未完成完整治疗者。

开颅组：男19 例，女11 例；年龄46～75 岁，平均（60.48±7.12）岁；高血压病程4～15 年；平均（9.56±2.73）年；出血部位：基底调节区18 例，脑叶8 例，小脑4 例；GCS 评分（8.03±1.45）分。内镜组：男18 例，女12 例；年龄45～75 岁，平均年龄（60.06±7.41）岁；高血压病程4～16 年；平均（9.97±3.01）年；出血部位：基底调节区19 例，脑叶8 例，小脑3 例；GCS 评分（8.12±1.47）分。两组各方面比较无显著差异（P＞0.05），均衡可比。医院伦理委员会通过此项目，患者了解并同意参与。

1.2 方法 两组入院后均予控制血压和血糖、降低颅内压、脱水等常规治疗。术前均行气管插管、心电监护等，采用全身麻醉。

开颅组予开颅血肿清除术治疗，具体如下：在显微镜下行小骨窗开颅，注意避开脑功能区并尽量避免伤及血管，取血肿中心距头皮最近点做直切形或马蹄形切口，切开硬膜，并沿脑回切开皮质至血肿腔，显微镜下清除血肿块。确认血肿块清除后彻底止血，将引流管置于血肿腔内，常规缝合硬脑膜，于术后2～3d 时拔除血肿腔引流管。若部分患者清除血肿块后仍有脑组织肿胀的情况，可实施去骨瓣减压术。对于部分出血破入脑室者，则需先行脑室外引流术。

内镜组予神经内镜微创手术治疗，具体如下：取血肿量最多的CT 面且血肿中心距颅骨最近做一长3～4 cm 切口，常规切开头皮至颅骨，铣刀形成直径2cm 骨窗。将硬膜十字剪开，应用双极电凝凝血，注意避免损伤脑皮层血管。将脑组织小心切开，并沿CT 提示方向进行穿刺，一次性脑穿刺套管穿入血肿腔后，取出管芯，留置外套管作为内镜手术操作通道。神经内镜下清除血肿块，确认血肿块清除后彻底止血，将止血纱布覆盖于术野。术毕，留置外引流管，骨瓣复位并固定，缝合皮肤，于术后2～3d 时拔除引流管。

1.3 观察指标 ①手术指标：记录两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、血肿清除率。根据术前、术后1d 时的颅脑CT 检查结果计算血肿清除率，血肿清除率=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积×100%。

②血清学指标：于术前、术后2 周时，采集患者外周静脉血5～8mL，离心分离血清。采用ELISA 法检测患者血清IL-10、IL-17、BDNF、S100β蛋白水平，试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司，所有操作具严格遵循操作说明书进行。

1.4 随访 于术后6 个月时进行随访，随访方式为门诊复查、电话。采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）［10］评估患者预后情况，GOS 评分标准：5 分为恢复良好：仅伴有轻度神经功能障碍，能正常生活；4 分为轻度残疾：有残疾但可独立生活；3 分为重度残疾：意识清晰但日常生活需要照料；2 分为植物生存状态，1 分为死亡。GOS 评分4～5 分为预后良好。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 22.0 软件，计数资料以%表示，采用χ2检验、秩和检验；计量资料以mean±SD 表示，先行正态性检验，若满足正态性且两组间方差齐，组间及组内两时间点比较分别采用两样本独立t 检验、配对t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比 内镜组的手术时间、术中出血量明显少于开颅组（P＜0.05），而血肿清除率明显高于开颅组（P＜0.05），见表1。

表1 手术指标对比

2.2 手术前后炎症因子水平对比 术前，两组的IL-10、IL-17 指标比较无明显差异（P＞0.05）；术后，内镜组患者的IL-10、IL-17 指标明显下降（P＜0.05）；且明显低于开颅组同期（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后炎症因子水平对比

2.3 手术前后神经功能指标对比 术前，两组的BDNF、S100β指标比较无明显差异（P＞0.05）；术后，内镜组患者的BDNF 指标明显高于本组治疗前及开颅组同期（P＜0.05），S100β指标明显低于本组治疗前及开颅组同期（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后神经功能指标对比

2.4 预后情况对比 两组患者均获随访，随访率100%。术后6 个月，内镜组的预后结局明显优于开颅组（P＜0.05），且预后良好率也明显高于开颅组（P＜0.05），见表4。

表4 预后情况对比（n）

3 讨论

HICH 是临床常见的急性脑血管疾病之一，据统计，我国2012～2015 年间高血压患病率在27.9%左右，而HICH 的发病率可达50.6～80.7/10 万人，占全部脑卒中患者的21%～48%［11］。HICH 患者发病后，由于正常脑组织被血肿压迫，脑组织周围的正常血液循环被严重阻碍，可诱发脑疝、脑水肿，使该病的病死率较高，且患者幸存后多数仍伴有神经功能障碍，生活质量不佳。因此，及时、彻底地清除颅内血肿对于改善HICH患者病情及预后至关重要。

外科手术是清除颅内血肿的重要手段之一，其可以迅速、有效地解除血肿占位，改善颅内高压及颅内缺血状态，从而阻断或减轻神经功能的继发性损伤，减少因缺血而引发的损害，提高患者的生存率及预后情况［12］。目前，临床对于血肿量在30～50 mL HICH 患者的手术治疗方式选择尚未获得明确共识［13］。小骨窗开颅术是治疗HICH 最为常用、经典的开颅手术入路，然而近年来研究发现，此种术式因为暴露颅内时间较差，感染风险较大，且因光线需由外引入脑部，对患者脑组织牵拉较重，更易造成脑组织损伤，影响治疗效果［14］。随着神经内镜技术的发展，已有学者将神经内镜微创手术应用于HICH 患者的治疗中并取得了较好的疗效。本研究对比两种术式的手术指标发现，内镜组的手术时间、术中出血量明显少于开颅组，而血肿清除率明显高于开颅组，提示神经内镜微创手术能有效缩短手术时间，减少术中出血量，且血肿清除效果更优。与传统的开颅血肿清除术相比采用神经内镜微创术治疗仅需做一直径1～2 cm 的骨孔，在内镜技术的辅助下完成血肿块的清除，其对脑组织牵拉较轻，且微创穿刺具有时间短、损伤小等优点，因此有效缩短了手术时间，减少了术中出血量。同时，术中可借助0°、30°、45°等多角度内镜来抵近观察，使得深脑部血肿及其周边血管、脑组织暴露更充分，避免死角遗漏，更有利于快速、彻底地清除脑内血肿，因此血肿清除率也得到了一定程度的改善。

IL-10 是一种抗炎细胞因子，主要来源于单核巨噬细胞和T 淋巴细胞；IL-17 则是由T 细胞产生的一种前炎症细胞因子，二者均能反应机体的炎症水平［15］。本研究结果显示，术后，内镜组患者的IL-10、IL-17 指标明显下降，且明显低于开颅组同期，提示神经内镜微创手术能有效降低手术引起的炎症反应，减轻术后炎症介质病理性瀑布效应，这可能与神经内镜微创手术对HICH 患者的创伤程度更小有关。本研究还发现，术后，内镜组患者的BDNF 指标明显高于本组治疗前及开颅组同期，S100β指标明显低于本组治疗前及开颅组同期。BDNF 是广泛分布于中枢神经系统中的一种神经营养因子，其在神经元生长、分化中发挥重要效用，且其还可预防神经细胞死亡，因此被认为与神经功能关系密切［16］。S100β是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于脑组织的神经胶质细胞，是一种脑组织特异性蛋白，当脑组织受到损伤时，S100β会被释放至脑脊液，随着血脑屏障被破坏，再次入血，导致血液中的S100β水平急速上升，其可作为反映患者神经功能损伤程度的指标，也可用于评价脑出血的治疗效果［17］。上述结果提示，神经内镜微创手术对于改善HICH 患者神经功能指标效果更优，更有助于改善神经功能缺损情况。此外，随访结果进一证实了接受神经内镜微创手术治疗的患者，其预后效果更佳，预后良好率更高，这可能与患者的血肿清除更快、更彻底有关。

综上所述，神经内镜微创手术应用于HICH 患者的治疗中，不仅可以缩短手术时间，减少术中出血量，还能有效提高血肿清除率，降低机体局部炎症水平，改善神经功能损伤及预后情况，具有较高的临床应用价值。