化湿解毒方对重症流感病毒性肺炎“炎症风暴”的免疫调节作用*

周 鹏刘 洋吕 伟韩明向张 静

（1.安徽省淮北市中医医院，安徽 淮北 235000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽省立医院，安徽 合肥 230031）

流感病毒通过病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应［1］；流感病毒导致的重症病毒性肺炎具有较高的发病率和死亡率，现已构成为重大的公共卫生问题。病毒均可导致炎症风暴，其机制是病毒直接损伤组织并激发免疫反应，诱发炎性介质及细胞因子大量释放从而导致急性呼吸窘迫综合征和多脏器损伤综合征［2］；炎症风暴又称细胞因子风暴，其引起的免疫病理损伤是重症病毒性肺炎发生发展的核心机制［3］。笔者在相关病毒性肺炎中医证候规律的基础上，参照流行性感冒诊疗方案2019版并结合国家级名老中医韩明向临床经验制定化湿解毒方开展随机对照临床试验，以评价中医药治疗流感病毒性肺炎的临床疗效和安全性，探索出有效治疗急性传染病毒的防治方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《流行性感冒诊疗方案（2019版）》［4］；中医诊断标准参照《流行性感冒诊疗方案（2019版）》和文献［5］辨证为湿毒闭肺证者。2）纳入标准：符合诊断标准；持续高热＞3 d，伴有剧烈咳嗽，咯脓痰、血痰，或胸痛；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；合并肺部感染；原有基础疾病明显加重；经医院伦理委员会批准；对本研究方案知情同意且签署知情同意书。3）排除标准；呼吸衰竭者；急性坏死性脑病者；脓毒性休克者；多器官功能不全者；出现其他基础疾病并发症需ICU进行监护治疗者。

1.2 临床资料 选取2019年11月至2020年5月笔者所在医院确诊的重症病毒性肺炎患者58例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各29例。治疗组男性13例，女性16例；年龄20～77岁；甲型流感所致23例，乙型流感所致6例。对照组男性12例，女性17例；年龄22～79岁；甲型流感所致22例，乙型流感所致7例。两组患者性别、年龄、病因等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以抗感染、维持水/电解质平衡保护机体内环境等一般治疗和抗病毒治疗（磷酸奥司他韦160 mg，每日2次）。治疗组在对照组基础上加用化湿解毒方：生麻黄12 g，石膏粉30 g，杏仁10 g，柴胡18 g，黄芩 10 g，半夏 10 g，厚朴 12 g，草果 6 g，槟榔10 g，知母12 g，赤芍12 g，生大黄6 g，甘草6 g，人参8 g。水煎服，一煎以水600 mL浸泡30 min，煮沸后改为文火煎煮30 min，取汁200 mL；二煎加水300 mL，煮沸后煮沸后改为文火煎煮30 min，取汁100 mL，二汁相合，每日400 mL。两组治疗10 d后评价疗效。

1.4 观察指标 1）头痛、喘促、短气、乏力消退时间；发热，体温（腋下温度）下降情况；体温复常时间（从服药开始到体温下降至正常所需时间，且持续72 h以上不再发热）；肺部影像学积分（分为完全吸收、大部分吸收、部分吸收和无吸收4个等级）；病毒核酸及血清IgG抗体转阴情况。2）实验室指标：采取酶联免疫吸附法（迈瑞BS-180，深圳）检测粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）炎症水平，采用流式细胞仪（FACS Calibur流式细胞仪，美国）检测CD14+、CD16+、Treg细胞水平。上述指标分别于治疗前、治疗后各检测1次。

1.5 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》进行评判。临床痊愈：症状体征积分减少≥95%。显效：症状体征积分减少≥70%，＜95%。有效：症状体征积分减少≥30%，＜70%。无效：症状体征积分减少＜30%。总有效率=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较行t检验，组内比较行配对t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床症状体征及肺部影像学积分和病毒核酸转阴情况比较 见表2。治疗后治疗组退热时间，头痛、喘促、短气、乏力缓解、肺部影像、病毒核酸抗体转阴时间均短于对照组（均P＜0.01）。

表2 两组临床症状体征及肺部影像学积分和病毒核酸转阴情况比较（±s）

表2 两组临床症状体征及肺部影像学积分和病毒核酸转阴情况比较（±s）

组别n治疗组对照组29 29发热消退时间（d）3.08±0.91△△6.41±2.78头痛缓解时间（d）2.87±0.82△△5.73±3.39喘促缓解时间（d）3.08±1.07△△5.94±1.12短气缓解时间（d）4.08±1.11△△7.31±2.78乏力缓解时间（d）6.07±2.89△△9.73±3.39肺部影像（分）7.08±2.57△△8.64±1.14病毒核酸抗体转阴时间（d）5.12±1.68△△7.64±2.14

2.3 两组治疗前后 GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、Treg水平比较 见表3。两组治疗后GMCSF、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低，而CD14+、CD16+、Treg水平均较治疗前升高（均P＜0.01）；且治疗组治疗后 GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、Treg水平均优于对照组（均P＜0.01）。

表3 两组治疗前后GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、NK水平比较（±s）

表3 两组治疗前后GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、NK水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别治疗组（n=29）对照组（n=29）时间治疗前治疗后治疗前治疗后GM-CSF（ng/L）36.48±10.11 15.85±5.79*△△37.41±9.78 28.36±8.66*IL-6（ng/L）59.87±9.82 28.82±8.12*△△58.73±13.39 36.09±10.54*TNF-α（ng/L）61.48±9.77 36.58±5.94*△△62.64±10.12 50.83±7.19*CD14+（%）56.48±10.11 82.85±13.79*△△57.41±9.78 65.36±12.06*CD16+（%）49.87±7.89 71.02±12.12*△△48.73±8.39 59.69±9.54*Treg（%）68.48±17.77 86.59±12.94*△△67.64±9.14 78.36±9.78*

3 讨 论

研究表明，一线抗流感药磷酸奥司他韦对不同病毒类型的流感病毒疗效存在差异，且流感病毒容易产生耐药毒株而变异，西药抗病毒耐药问题已成为治疗流感病毒性肺炎的瓶颈［6］。流行性感冒归属于中医学“时行感冒”范畴，是由外感非时之邪而引起的一种外感病，可在一定范围内流行及传播，属“疫病”范畴。流行性感冒具有明显的冬春季节性爆发特点，而冬季主气受太阳寒水的影响，体内火热熏蒸，湿气又被太阳寒水所郁闭，感受时疫之邪，传变迅速，其病邪往往直犯气血，形成气血两燔、湿热毒内盛之证［7］；临证常见高热持续不退，咳嗽频作胸痛，少痰或痰多质黏难咯，持续喘促憋闷，烦躁不安难眠等临床症状。对于此证的治疗，忌发汗、攻下，重在表里双解，温凉并用，扶持正气，缓解病症。化湿解毒方具有解表清热、化湿解毒、养阴生津之功效。方中石膏性寒，解阳明热结，尤擅清气分实热；生麻黄辛温，宣肺解表、透邪外达；杏仁能除肺气而复肺之宣肃；大黄寓下于清，泄热解毒，使其表里分消；柴胡、黄芩配伍以和解枢机，防止热郁气机；取知母“凉心去热”使邪去热退，与草果之辛烈温燥之功除伏邪，被视为寒温并用之法的代表，再加以半夏、槟榔、厚朴行气除胀消满，以疏利透达之法开达湿浊之邪，透达表里。本研究结果示化湿解毒方可以有效改善流感重症肺炎临床症状，减少退热时间，并促进肺炎吸收和流感病毒转阴，疗效优于对照组。

病毒感染后，募集多种免疫细胞，迅速激活单核巨噬细胞、T淋巴细胞，产生GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎症因子，逐步入侵肺部引起免疫炎症损伤。其中GMCSF作为炎症反应的信号分子，通过激活蛋白C，进而加强对Th细胞的抗原呈递，从而介导T细胞的级联反应，并能调节黏液免疫，可反映机体炎性状态所诱导的内皮损伤程度［8］。GM-CSF会进一步激活CD14+、CD16+炎症性单核细胞［9］，当免疫系统因感染、自身免疫性疾病等因素过度激活时能产生大量促炎细胞因子如IL-6、TNF-α和其他炎症因子，导致正反馈循环，若突破阈值而失控，最终形成炎症风暴，导致急性呼吸窘迫征和多脏器功能衰竭［10］。因此，IL-6和GM-CSF、TNF-α是引发重症肺炎患者炎症风暴的关键炎症因子。CD14+、CD16+单核细胞具有较强的抗原提呈和加工能力，促进Treg细胞活化、增殖，并表达促血管生成的相关分子促进血管生成；GM-CSF、IL-6和TNF-α作为代表性的炎症因子，它们参与到的炎症过程已被学术界普遍认可［11］。

化湿解毒方由麻杏石甘汤、白虎汤、达原饮、小柴胡汤加大黄构成，具有抗炎退热、免疫调节作用。李玲等研究证实麻杏石甘汤通过TNF-α相关受体因子6抑制A型流感病毒感染导致的肺部炎症，阻止病毒增殖，进而减轻肺部损伤［12］。杨斌等研究发现白虎汤能通过抑制TNF-α、GM-CSF、IL-6等致热性炎性细胞因子的释放，快速降低内毒素导致的发热，可能与调节机体免疫功能有关［13］。达原饮的主要活性成分含有来自草果、甘草的槲皮素、来自芍药、知母的山柰酚，并预测其活性成分可能通过影响IL-6、Treg免疫细胞靶点参与抗炎、抗感染、调节免疫相关机制［14］。曹峰等研究发现小柴胡汤可降低脂多糖诱导大鼠发热模型的血清中IL-6、TNF-α含量，大黄具有良好的泻热抗炎作用［15］；同时方中西洋参、甘草所含的人参皂苷、甘草素具有较强的免疫活性，可增强同种异体T细胞CD14+、CD16+的增殖［16］，调节Th1型免疫反应。本研究示化湿解毒方可以有效改善流感重症肺炎临床症状，减少退热时间，降低GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎症因子水平，提升CD14+、CD16+、Treg免疫细胞比率，其机制可能是通过发挥抗病毒、抗炎及调节免疫而发挥作用。

综上所述，化湿解毒方可以有效改善流感重症肺炎临床症状，减少退热时间，降低GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎症因子水平，提升CD14+、CD16+、Treg免疫细胞比率，其机制可能是通过发挥抗病毒、抗炎及调节免疫而发挥作用。