腹壁无切口手术在高位直肠癌治疗中的应用价值

郭光辉

(平舆县人民医院 普外科，河南 驻马店 463400)

高位直肠癌距离肛门较远，直肠指诊检查常常难以触及，待疾病加重后大便表现为便秘与腹泻交替，肿瘤破溃后可出现黏液血便[1]。目前手术疗法是高位直肠癌的主要治疗手段，其中腹腔镜直肠癌根治术因其微创、术后效果好等优势成为高位直肠癌常用手术方式，广泛应用于临床[2]。然而该手术术中为置入吻合器抵钉座必须在腹壁做一切口，并从此切口将标本取出，手术创伤可能会增加并发症的发生风险[3]。为进一步做到手术微创，并减少腹腔感染，腹壁无切口手术逐步在临床开展，但腹壁无切口手术是否会影响手术疗效，相关研究较少。本研究旨在探讨腹壁无切口手术在高位直肠癌治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年7月至2020年7月平舆县人民医院收治的81例高位直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，根据手术方式将患者分为对照组(40例)和观察组(41例)。对照组患者接受腹腔镜直肠癌根治术，男26例，女14例；年龄52～69岁，平均(60.11±2.82)岁；体质量21～26 kg·m-2，平均(23.41±0.79)kg·m-2。观察组患者接受腹壁无切口手术,男27例，女14例；年龄51～69岁，平均(60.04±2.94)岁；体质量21～26 kg·m-2，平均(23.43±0.81)kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经平舆县人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年，北京)》[4]直肠癌相关诊断标准；②手术证实为高位直肠癌；③临床资料完整。(2)排除标准：①存在远处转移；②既往存在腹部手术史；③合并其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法对两组患者均采用全身麻醉，于脐上做约12 mm长的切口作为观察孔，并于右侧髂前上棘内约2 cm处做主操作孔，穿刺12 mm Trocar，同时于脐上5 cm右腋前线与左侧反麦氏点处各做一5 mm切口，作为副操作孔。对照组患者接受腹腔镜直肠癌根治术，根据《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》[5]原则进行淋巴结清扫，并于距离肿瘤下缘5 cm处将直肠系膜切断，同时裸化肠管。下腹正中做一纵行切口，长度约5 cm，逐层入腹，将病变组织及邻近肠段提至腹壁外；在病变组织上缘15 cm处将肠管离断，切除标本，将吻合器抵钉座置于乙状结肠断端；重建气腹，将吻合器置入肛门，行乙状结肠断端吻合；冲洗腹腔，留置引流，手术结束。观察组患者接受腹壁无切口手术，采用对照组相同的方法将直肠系膜切断，同时裸化肠管。冲洗患者肛门后，操作者用超声刀将直肠前方至精囊尖部分离(女性至阴道)，并将管型吻合器抵钉座置入；待乙醇纱布对肠腔清理后，将抵钉座置于近端肠管，并将乙状结肠切断；在病变组织下缘5 cm左右预切线处闭合远端直肠，此时直肠病变组织和肠段处于完全游离于腹腔状态；充分扩肛，将卵圆钳置入肛门，将标本取出，于乙状结肠断端将抵钉座连接杆取出，经肛门置入吻合器，进行乙状结肠断端吻合；用可吸收线缝合阴道后穹隆；冲洗盆腹腔，留置引流，手术结束。

1.4 评价指标(1)手术指标：手术时间、出血量、近端切缘、远端切缘、淋巴结清扫个数。(2)术后恢复指标：下床时间、排气时间、住院时间。(3)疼痛程度。应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对术后1 d及术后3、5 d两组患者疼痛程度进行评估，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，分值越高提示疼痛程度越重[6]。(4)并发症：术后吻合口瘘、感染、出血。

2 结果

2.1 手术相关指标两组患者手术时间、出血量、近端切缘、远端切缘、淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 术后恢复相关指标两组患者排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者下床时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 VAS评分术后1 d两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、5 d，两组患者VAS评分较术前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、5 d观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后恢复相关指标比较

表3 两组患者VAS评分比较分)

2.4 并发症两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

腹腔镜下手术已成为结直肠癌的主要治疗方式，能完整切除肿瘤组织，达到保肛的目的。置入吻合器抵钉座的过程是术中的关键技术，临床上多在腹壁做一切口以完成抵钉座置入，导致术后出现腹壁瘢痕；因器械及空间的限制，术中规整完成肠管切割的闭合十分困难[7]，故在离断肿瘤远端直肠时需利用切割闭合器订舱，不仅增加了医疗费用，还可能造成闭合残端的不规整，出现吻合口瘘。为进一步减少外科手术的创伤，解决上述问题，本研究对腹壁无切口手术在高位直肠癌患者中的应用进行分析。

本研究结果显示，两组患者手术时间、出血量、近端切缘、远端切缘、淋巴结清扫个数、排气时间比较，差异无统计学意义，但观察组患者下床时间及住院时间短于对照组。这提示腹壁无切口手术用于高位直肠癌能保障手术质量的前提下，促进术后的快速恢复，其原因在于腹壁无切口手术是在腹腔镜手术基础上结合自然腔道手术，利用肛门的该自然通道，将肿瘤从肛门取出，并在腹腔内进行吻合。该术式是传统腹腔镜根治术的进一步优化，对操作的医生而言难度较小，学习曲线短，只需根据传统腹腔镜根治术针对性学习即能掌握。同时，腹壁无切口术中可避免在腹壁做切口，通过自然腔道进一步实现微创理念，更有利于患者术后早期下床活动，缩短住院时间，且还能够获得更好的美容效果，患者更易接受[8-9]。本研究结果还显示，术后3、5 d观察组患者VAS评分低于对照组，提示腹壁无切口手术可减轻高位直肠癌患者术后疼痛程度，其原因在于，与腹腔镜根治术相比，腹壁无切口术无需于腹壁做切口，一定程度上使手术创伤减少，减轻术后疼痛，促进切口快速恢复[10]。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率略低于对照组，提示腹壁无切口术并不会增加手术风险，具有较高的安全性。

综上所述，腹壁无切口手术用于高位直肠癌能够保障手术质量，减轻术后疼痛程度，促进术后恢复，且具有较高的安全性。