俯卧分腿位下经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石患者的临床效果

李宗颖，陈勇霞

(河南科技大学第一附属医院 a.泌尿外二科；b.血液净化科，河南 洛阳 471000)

肾结石指的是肾脏或肾盂任何部位的结石，也是临床最常见、发病率最高的泌尿系统结石。肾结石可表现为腰腹部绞痛、恶心呕吐、血尿等症状，严重时可引起肾衰竭，影响患者的生活质量。对于较小的结石，首先考虑口服药物的方式排出结石，常用药物有扶他林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药，曲马朵、哌替啶等阿片类镇痛药，硝苯地平等钙离子阻滞剂，等等；对于一些复杂性肾结石，临床上采取手术治疗为主[1]。近年来，随着临床实践技术及器械的改进，经皮肾镜技术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式，并成为现代治疗肾结石的主要方法，具有手术创伤小、患者痛苦少等优点。有研究发现，PCNL手术体位的不同，治疗肾结石的效果也不同[2]。为进一步分析手术体位对PCNL治疗肾结石的影响，本研究选取2017年3月至2019年9月河南科技大学第一附属医院收治的PCNL治疗的158例肾结石患者的一般资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月至2019年9月于河南科技大学第一附属医院接受PCNL治疗的158例肾结石患者作为研究对象，按照手术体位分为A组(传统俯卧位，75例)与B组(俯卧分腿位，83例)。A组男52例，女23例；年龄36～75岁，平均(49.04±11.13)岁。B组男57例，女26例；年龄35～74岁，平均(48.82±11.42)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合复杂性肾结石的诊断标准；②符合PCNL手术适应证；③年龄35～75岁；④患者充分了解本研究后签署知情同意书。(2)排除标准：①合并活动性出血性疾病；②合并恶性肿瘤；③严重心、肝、肺功能不全；④合并麻醉禁忌证或严重药物过敏；⑤脊柱严重侧弯、畸形或其他原因导致不能俯卧；⑥信息不完整。

1.3 治疗方法

1.3.1A组 接受传统俯卧位下PCNL治疗。手术方法：全麻后，协助患者取膀胱截石位，留置F5输尿管导管和尿管，输尿管逆行插管建立人工肾积水，改变体位至俯卧位，注意造瘘管、导管的位置。在超声引导下进行定位穿刺，穿刺点一般选择第11肋间、第12肋下缘、腋后线周围区域，确保穿刺针经肾小盏进入肾盂内，且抽出后见尿液流出，则穿刺成功。留置16-14F鞘建立经皮通道，将肾镜置于肾盂内，利用气压弹道、钬激光将其击碎，采用碎石钳将结石夹碎、取出。操作完毕后于患侧放置双J管和肾造瘘管，术后常规留置双J管2～4周，术后3～5 d复查，确定无残留结石后，可考虑拔除肾造瘘管。

1.3.2B组 接受俯卧分腿位下PCNL治疗。手术方法：全麻后，协助患者取俯卧分腿位，将患者两臂自然屈曲后放于头部两侧，并将两腿展开，夹角成60°～80°，并将左右两腿分别置于腿板上，并在患者腹部、胸前、髋部、膝部、脚踝处各放一软枕垫高，移动患者使其臀部耻骨联合下缘略超出手术床板下缘，并妥善放置头部和固定双脚，常规消毒，其余手术步骤同A组。

1.4 观察指标(1)术后S.T.O.N.E结石评分及手术总时长。(2)根据改良Clavien系统分级，比较两组患者围手术期并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术相关指标术后，两组S.T.O.N.E结石评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术总时长短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 围手术期并发症发生情况A组Ⅰ级21.33%(16/75)，Ⅱ级17.33%(13/75)，Ⅲa级10.67%(8/75)；B组Ⅰ级16.87%(14/83)，Ⅱ级13.25%(11/83)，Ⅲa级6.02%(5/83)。B组围手术期Clavien Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa级并发症发生率均低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肾结石是我国常见的泌尿系统疾病之一，据统计每年有150～200/10万人新发肾结石，南方地区发病率已超过10%，严重危害了我国公民的身体健康[3]。PCNL具有清石率高、微创、出血少等优点，是目前临床上治疗肾结石的主要手段[4]。俯卧位是PCNL治疗的传统体位，需先行截石位下输尿管逆行置管建立人工肾积水，然后再变换为俯卧位进行穿刺，而在搬动患者、改变体位的过程中，可能引起患者血流动力学改变，造成呼吸和循环功能障碍，从而降低患者手术和麻醉的耐受性，增加术后并发症的危险发生[5]。随着PCNL技术的发展和临床经验的积累，PCNL已不仅仅局限于俯卧位，已有仰卧位、斜卧截石位、俯卧分腿位等多种不同体位的研究。有研究对肾结石患者采取仰卧位入路进行PCNL，发现由于重力影响，持续灌注压减少，使肾集合系统充盈不充分，肾穿刺空间有限，严重影响视野清晰度，大大增加了穿刺难度[6]。斜卧截石位是患者全身麻醉后，将其头部、颈部及胸椎部置于同一水平线，分别在腋下、腰部、臀部垫上填充物进行固定，由于其长时间保持斜卧体位，会增加患者身体负荷，减少心脏排血量，对患者的血液循环及呼吸功能造成影响，降低手术耐受性[7]。近年来，俯卧分腿位下PCNL技术在临床上应用广泛，其能够充分暴露腰部经皮肾穿刺区域，可以确定穿刺针和扩张器进入集合系统而不会过深，确保穿刺的安全性和高效性，减少手术出血，并且穿刺过程中肾脏随着呼吸运动下降范围大，为上盏穿刺提供了广阔的空间，由于治疗部分较复杂结石时碎片易飘入输尿管，而俯卧分腿位体位能够一次性到位，可以直接“上下联动”经输尿管置入输尿管镜并辅助取石，使术中因体位改变而致的并发症发生概率大大降低，并缩短了手术时间，因此，本研究采取俯卧分腿位下PCNL技术治疗肾结石。

S.T.O.N.E结石评分系统可准确评估PCNL手术复杂程度和术后结石清除效果，是目前临床应用最广泛的标准。本研究结果显示，B组患者术后S.T.O.N.E结石评分低于A组，表明俯卧分腿位下PCNL治疗肾结石相比于传统俯卧位，清除结石成功率更高，清除更干净。本研究在俯卧分腿位下进行肾穿刺，能够充分暴露穿刺皮肤，加上肾镜下手术视野良好，使观察到的肾脏解剖结构更清晰，利于提高穿刺和造瘘成功率。另外，两组S.T.O.N.E结石评分比较差异无统计学意义，主要和PCNL取石技术和方法有关。PCNL手术过程中，部分结石碎片可能流入输尿管[8]，在俯卧分腿位下，采用上下联动的方法能够及时有效地取出输尿管中的残余结石碎片，使结石清除的范围更全面。B组手术总时长短于A组，表明俯卧分腿位下PCNL治疗肾结石相比于传统俯卧位，花费的手术时间更短。俯卧分腿下PCNL做到了一步到位，节省了术中安置患者体位的时间，同时也节约了医护人员的劳动力，有利于缩短PCNL手术时间。本研究采用Clavien分级系统评价PCNL围手术期患者并发症，结果显示，B组患者围手术期Clavien Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa级并发症发生率略均低于对照组，提示俯卧分腿位下PCNL治疗肾结石相比传统俯卧位，未增加患者围手术期并发症发生率，具有一定安全性。

综上所述，应用俯卧分腿位下PCNL治疗肾结石患者，结石清除效果良好，在不增加患者围手术期并发症的同时，缩短了手术时间，值得推广。