组织学绒毛膜羊膜炎影响因素分析及临床模型构建

吕秀梅

(宁陵县人民医院 产科，河南 商丘 476700)

绒毛膜羊膜炎是胎盘组织感染病球菌或B族溶血性链球菌形成的非特异性炎症反应[1]，好发于早产阶段或胎膜早破特别是未足月胎膜早破。绒毛膜羊膜炎分为组织学绒毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis，HCA)和临床绒毛膜羊膜炎两种。HCA的发生率显著高于临床绒毛膜羊膜炎，患者常无临床症状，仅在胎盘病理检查时发现。既往研究显示，HCA和未足月儿败血症、脑瘫等不良妊娠结局相关，而早期快速、准确诊断HCA对改善妊娠结局具有重要意义[2]。梁海英等[3-5]采用多因素回归模型分析了中性粒细胞、淋巴细胞等炎症指标可以预测早产、胎盘炎症及绒毛膜羊膜炎的发生，但均未建立有效的预测模型。本研究选取2017年2月至2020年5月宁陵县人民医院收治的312例未足月胎膜早破患者作为研究对象，探讨HCA发生的影响因素及构建预测评估模型，为HCA的临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2020年5月宁陵县人民医院收治的312例未足月胎膜早破患者作为研究对象，最终入组204例未足月胎膜早破患者，根据美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南将其分为未足月胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎组(HCA组，91例)，未足月胎膜早破合并无组织学绒毛膜羊膜炎组(非HCA组，113例)，平均年龄(29.51±3.06)岁，平均孕次(2.18±1.25)次，平均产次(1.49±0.86)次。本研究经宁陵县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①孕周为28～37+6周；②符合2018年ACOG针对未足月胎膜早破发布的第188号实践指南(ACOG指南)诊断标准；③单胎妊娠；④患者签署知情同意书；⑤临床生化检测完整。(2)排除标准：①合并其他精神疾病；②合并生殖系统急性炎症；③合并早产高危症；④胎盘位置异常。

1.3 研究方法收集患者基线资料，包括年龄、孕次、产次、早产史、破膜时间、破膜孕周等资料；采用西森美康XN-1000全自动血细胞分析仪检测红细胞分布宽度、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞；采用日立7180全自动生化分析仪检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；采用全自动红细胞沉降率分析仪检测红细胞沉降率、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil To lymphocyte ratio，NLR)和血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)。

2 结果

2.1 患者基线资料两组破膜孕周、白细胞、CRP、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR及PLR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 多因素logistic回归模型分析利用logistic多因素回归模型，采用LR法调整白细胞、PLR、中性粒细胞及淋巴细胞等变量后显示，破膜孕周(OR=0.907，95% CI：0.583～0.962，P=0.019)、NLR(OR =1.092，95% CI：1.003～1.563，P=0.005)、CRP(OR=1.028，95% CI：1.004～1.856，P=0.001)是未足月胎膜早破合并HCA发生的独立因素。见表2。通过模型系数构建预测模型如下：

P=1/[1+exp(-6.086-0.140×α1-0.262×α2+0.334×α3)]。

其中α1为CRP，α2为NLR，α3为破膜孕周。

hosmer-lemeshow模型拟合度显示，预测模型拟合度较好(χ2=2.956，df=8，P=0.920)。

表2 多因素logistic回归模型分析

2.3 模型预测效能破膜孕周、NLR、CRP及模型预测未足月胎膜早破合并HCA的曲线下面积分别为0.626(0.503～0.696)、0.632(0.515～0.653)、0.606(0.515～0.753)及0.705(0.615～0.803)，敏感度分别为57.3%、78.6%、38.6%及78.6%，特异度分别为76.8%、33.5%、83.5%、48.1%。

3 讨论

未足月胎膜早破是妊娠<37周产妇的常见并发症，发生率为2%～3%，常合并绒毛膜羊膜炎[6]。未足月胎膜早破合并HCA早期无明显临床表现，产前诊断困难，可引起胎儿窘迫、早产，新生儿败血症、新生儿神经功能及肺功能发育异常，增加产妇和新生儿病死率。目前，羊水穿刺培养和产后胎盘病理检查是诊断HCA的主要手段，羊膜腔穿刺羊水培养可能增加母体感染风险；胎盘病理检查具有滞后性，这导致上述两种诊断方法的临床应用受到限制。研究显示，炎症、感染生化指标可能是早期诊断绒毛膜羊膜炎的潜在生物标志物[3-4]。白细胞介素-6、白细胞介素-8等虽然可以更准确地反映机体炎症状态，但所需实验设备较特殊，无法在基层开展，且检查时间较长。因此，探讨更加简便、快捷、无创的炎症标志物对保证未足月胎膜早破合并HCA患者生命健康具有重要意义。本研究对HCA患者的临床常见外周血炎症指标分析发现，与非HCA孕妇外周血相比较，HCA孕妇外周血中中性粒细胞、CRP、白细胞、NLR、PLR更高，淋巴细胞更低，破膜孕周更早。将上述潜在变量纳入多因素logistic回归分析发现，破膜孕周、CRP和NLR是HCA发生的独立危险因素。基于回归模型进一步建立的联合预测模型可以为HCA的临床诊疗提供指导。研究显示，早产孕妇妊娠时间越晚，破膜孕周越早，宫内感染风险更大[7]。本研究结果显示，破膜孕周越早HCA的发生风险越高，而新生儿脑神经发育和肺功能情况与破膜孕周有关。鉴于目前羊水穿刺培养是产前诊断HCA的唯一方法，本研究为临床指导HCA高危患者提供更多产前信息。

CRP通常应用于临床诊断细菌感染。国外研究早已将CRP应用于预测HCA的发生[8]。本研究亦发现，HCA孕妇外周血CRP水平显著高于非HCA孕妇。NLR是一种新型炎症细胞预测标志物，可以反映机体炎症-免疫平衡，已广泛应用于心血管疾病、血液疾病的预后预测。早有研究发现外周血NLR与宫内感染性早产有关[9]。从炎症机制角度而言，NLR相比CRP更具优势。本研究结果显示，NLR风险系数及曲线下面积均高于CRP，与预期结果一致。另外，联合上述外周血生化指标及临床特征建立预测模型，其受试者操作特征曲线面积为0.705(0.615～0.803)，模型预测准确性高于单一指标，且该模型简单、可靠，拟合度较好，可以为临床治疗及预后提供可靠信息。

综上所述，破膜孕周、NLR、CRP是未足月胎膜早破合并HCA发生的独立预测因素，联合检测可以有效提高未足月胎膜早破合并HCA的诊断价值。