肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的影响因素分析

龚德胜，辜 军，魏 勇，孙 超

(1.平昌县人民医院信义院区普通外科，四川 巴中，636400；2.巴中市中心医院普外一科)

肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，好发于东亚地区，正常人群发病率为3%～22%[1]。肝切除术是肝内胆管结石的重要治疗手段之一，可同时去除病变胆管与结石，在降低结石复发率、避免胆管狭窄与感染、预防癌变等方面均具有优势[2]。近年，腹腔镜肝切除术已在肝内胆管结石的治疗中得到广泛应用，且整体临床获益优于开腹肝切除术[3]。术后并发症、结石复发及生存质量被认为是肝切除术后临床预后评价的关键指标，如胆管狭窄、胆管炎反复发作均与术后预后不良有关[4]。本研究回顾分析2010年1月至2017年12月我院为216例肝内胆管患者行腹腔镜左肝切除术的临床资料，根据远期生存质量进行分组，探讨肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的独立影响因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月至2017年12月我院施行腹腔镜左肝切除术治疗的216例肝内胆管患者的临床资料。纳入标准：(1)肝内胆管结石；(2)顺利完成腹腔镜左肝切除术；(3)无法行胆道镜取石；(4)年龄≥18岁；(5)临床资料完整。排除标准：(1)肝癌或其他类型恶性肿瘤；(2)严重心血管或呼吸系统疾病；(3)接受胆管-空肠吻合术；(4)肝断面胆道镜手术。研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.2 手术方法 手术均由同一组手术医师完成。患者取仰卧分腿位，术者立于患者两腿之间，助手立于患者两侧，采用五孔法施术。用超声刀或电凝钩依次离断肝圆韧带、镰状韧带，显露肝静脉，离断左冠状韧带、左三角韧带，紧贴肝脏面离断肝胃韧带，完成左半肝肝周韧带的游离；分离肝动脉左支，血管夹夹闭离断(图1)，靠近肝圆韧带裂分离出门静脉左支，用丝线结扎阻断或血管夹夹闭离断(图2)，辨认显露左肝管，不进行充分解剖性游离。结扎或离断左肝蒂血管后，肝脏表面可见缺血分界线，沿肝表面缺血分界线或稍偏左侧用电刀标记预切线、切开肝包膜，用超声刀自肝脏下缘切开肝实质，沿预切线离断肝实质直至第一肝门，继续分离肝门周围肝组织，充分显露包含左肝管的左侧肝蒂，循肝中静脉行程继续离断肝实质，注意辨认保护肝中静脉主干，仔细分离各肝中静脉分支，其中直径>3 mm的属支可用血管夹夹闭后离断(图3)；离断肝实质至肝左静脉根部时，用吻合器将剩余肝组织连同肝左静脉闭合离断(图4)。必要时行术前胆道引流(经皮肝穿刺胆道引流或内镜鼻胆管引流)与术中T管引流。肝内胆管结石、萎缩纤维化左半肝及左外叶见图5；Trocar布局见图6。

1.3 观察指标 通过查阅病历的方式收集患者性别、年龄、既往史、手术治疗及实验室检查指标；术后每3～6个月进行一次随访，采用电话或门诊复查完成，随访截至2020年6月30日。远期生活质量评价标准包括[5]:(1)优：无临床症状；(2)良：偶发胆管炎症相关症状但无需入院；(3)差：胆管炎症相关症状严重或反复发作，需入院或二次手术；(4)死亡：因胆道疾病或并发症死亡。并发症评估参考Clavien-Dindo系统；胆管结石分型参考临床病理学分型[6]。

图6 戳孔位置

2 结 果

2.1 治疗及随访情况分析 79例行左半肝切除术，137例行左外叶切除术；术后随访25～80个月，中位随访时间34.0个月；随访评价：生存质量良好192例、不佳24例；结石残留22例、结石复发16例、胆管炎反复发作24例、死亡6例。

2.2 腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的单因素分析 单因素分析结果显示，性别、肝胆手术史、血肌酐、白蛋白、活化部分凝血活酶时间、胆道镜使用情况、术后胆道引流情况、手术时间、术后结石残留情况与腹腔镜左肝切除术后远期生存质量有关(P<0.05)；见表1。

表1 腹腔镜左肝切除术后远期生存质量影响因素单因素分析

续表1

2.3 腹腔镜左肝切除术后远期生存质量影响因素多因素分析 多因素分析结果显示，肝胆手术史、术后胆道引流情况及手术时间是肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的独立影响因素，见表2。

表2 腹腔镜左肝切除术后远期生存质量影响因素多因素分析

3 讨 论

肝内胆管结石是指肝胆管汇合处以上区域不同分支胆管内存在的结石，伴或不伴胆总管/胆囊内结石[7]。考虑到人体左肝管与肝总管汇合区域形成角度较小，导致肝内胆管结石发生在肝左叶的比例更高，因此多切除左肝[8]。近年随着腔镜操作技术及理念的不断优化，腹腔镜肝切除术已成为肝内胆管结石的重要治疗手段[9]。腹腔镜左肝切除术操作难度相对较低，临床应用更早、更广泛。近年，腹腔镜下肝内胆管结石术后残留率、复发率及术后并发症发生率不断降低，近、远期疗效与开腹手术基本一致[10]。但对于肝内胆管结石患者行腹腔镜肝切除术后疗效的影响因素目前仍无共识。有报道显示[11]，肝内胆管结石术后远期预后可根据有无结石复发/残留、胆管狭窄或局部炎症等评估。但在实际随访过程中收集以上指标主观性较大，可能与实际情况存在较大差异，不利于对手术远期效果进行客观准确评估。基于以上考虑，本研究采用生存质量评价作为术后远期预后评价指标，以实现更为准确的分级评估。

目前认为，影响肝内胆管结石患者腹腔镜肝切除术后远期疗效的因素较复杂，如患者身体状态、术者操作经验及围手术期干预等[12]。国外学者认为[13]，肝内胆管结石开腹肝切除术后远期预后与年龄、有无胆道狭窄、结石残留及胆道手术史等有关。但腹腔镜下左肝切除术后远期预后影响因素尚存有争议。本研究中单因素与多因素分析结果证实，肝胆手术史、术后胆道引流情况及手术时间是肝内胆管结石患者腹腔镜左肝切除术后远期生存质量的独立影响因素(P<0.05)，有肝胆手术史、术后行胆道引流及手术时间≥240 min时患者远期生活质量更差，预后不良风险更高。有肝胆手术史的患者多存在腹腔粘连问题，再次手术时解剖难度增加，分离更为棘手，可导致器官医源性损伤、出血风险增加；其中解剖胆管周围组织时胆管及门静脉损伤最为常见[14]。同时既往接受肝胆手术治疗的患者多发或复杂结石的比例更高，容易引起胆管炎反复发作，加重局部病变，从而影响二次手术效果[15]。肝内胆管结石患者术后胆道引流是围手术期常用治疗措施之一，其中以T管引流最为常见；术后胆道引流可避免胆汁淤积，减轻胆道系统压力，降低胆漏/胆道狭窄的发生风险，同时还便于术后经T管胆道造影及取出残留结石[16]。需要注意，腹腔镜左肝切除术后T管引流人群结石分型较为复杂，且多伴肝外胆管结石或肝外胆管扩张，手术难度更高；此外，T管引流亦可引起多种并发症，从而导致术后远期生活质量不佳[17]。本研究结果亦证实，手术时间过长与肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝切除术后远期生存质量密切相关，笔者认为其原因为手术时间过长的患者结石分型往往更为复杂，术中操作难度大，医源性创伤增加等[18]。

本研究亦存在一定局限：(1)属于单中心回顾性报道，且纳入样本量较少，无法避免选择偏倚；(2)术后远期疗效评估指标采用生存质量分级替代，亦无法避免主观影响，可能对研究结论产生干扰。

综上所述，有肝胆手术史、术后行胆道引流及手术时间≥240 min的肝内胆管结石患者，远期生活质量更差，预后不良风险更高。