腹部CT下末端回肠直径测量在个体化回肠末端袢式造口术前定位中的应用

姚 翠，戴晓冬

(南京医科大学第一附属医院结直肠外科，江苏 南京，210029)

结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，发病率为我国恶性肿瘤第5位，死亡率居全球癌症第3位[1]，而直肠癌约占结直肠癌的70%[2]，其中部分直肠癌患者需接受永久性或预防性造口手术[3]。由于肠造口改变了患者正常的生理结构及原有的排便方式，患者术后常出现不适应感，影响生活质量[4]。多项研究显示，术前造口定位可预防术后造口并发症，加强患者自我护理能力。目前国内术前造口定位腹壁开口仍按一元硬币直径或2～3 cm实施[5]，所形成的腹壁开口会因患者个体差异导致造口梗阻或发生黏膜分离，影响患者造口适应水平及对造口的主观满意度。如果患者术前常规在小肠未充盈状态下行腹部CT检查，可了解回肠的具体直径，因此本研究旨在根据患者回肠直径进行个体化造口定位，探讨这种新型定位方法对行回肠袢式造口术患者造口适应水平、主观满意度、造口并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利取样法，选择2017年1～12月我院结直肠外科同一组医生收治的80例拟行腹腔镜下直肠癌根治术加回肠袢式造口术的患者为研究对象，按照随机数字表法随机分组，分为实验组与对照组，每组40例。两组临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 造口定位方法

1.2.1 对照组 术前1 d管床护士评估患者病情、合作程度，告知造口定位的目的，指导患者配合操作。定位时患者取平卧位，护士立于患者右侧，通过视、触诊定于腹直肌内，避开疤痕、骨缘、皱褶、肚脐、腰围线，选定位置并画一记号，保证患者取坐位、站立位时均能看到造口标记位置。最佳的造口区域为脐、右髂前上棘与耻骨联合形成的菱形内，以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置，身体肥胖、腹部凸出显著者，造口位置适当提高，以免凸出的腹部挡住患者检查造口的视线、影响日后的自我护理。用不脱色笔在选定位置画一直径约一元硬币大小的实心圆，最后喷上皮肤保护剂，以避免患者洗澡时造口定位处脱色[6]。

1.2.2 实验组 定位前护理方法同对照组。术前1 d护士根据患者腹部CT结果确定末端回肠的直径，CT室工作人员告知测量结果，因肠管拉出腹腔后为双腔由此基础上乘以2，即为造口定位时所绘制的实心圆大小。其余定位步骤同对照组。

2 结 果

实验组出院时总体适应水平处于中度适应阶段，对照组处于低度适应阶段。且实验组在生理功能、心理功能、社会支持三个维度及总体水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。对照组住院期间6例发生黏膜分离、2例造口梗阻，术后1个月内又新增1例黏膜分离、2例造口梗阻；实验组仅在住院期间发生1例黏膜分离;两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=9.80,P<0.001)。对照组住院期间8例患者出现造口并发症，影响其主观满意度评分，出院后8例患者主诉造口底盘直径略大于造口，常因防漏膏涂抹不全导致排泄物漏出，增加造口袋更换频次，影响其主观满意度，2例患者由于出现造口梗阻影响了满意度。实验组患者出院当天均主诉对造口满意，1例出院后发生造口并发症，降低了满意度。实验组在各时期满意度(出院当天40 vs.32,χ2=6.81,P<0.01;术后一个月39 vs.30,χ2=8.54,P<0.01)均高于对照组，差异有统计学意义。

3 讨 论

随着低位甚至超低位直肠癌保肛技术的发展，吻合口漏的发生率也大大提升[6]，为减少吻合口漏的发生、降低吻合口漏发生后腹部及全身症状的严重程度，直肠癌根治伴预防性末端回肠袢式造口术的开展也逐渐增多，患者一旦接受此类手术，造口将伴随一段时间，患者及家属有效掌握护理流程与方法可大大提升患者术后生活的自信心[7]。

表2 两组患者造口适应水平的比较

由于造口是缝于腹壁，无括约肌控制粪便的排出，患者本人也无排便的感觉，不能控制排便[8]，因此需于造口处粘贴造口袋收集大便，尤其回肠造口由于本身的特性，不受控制的排出肠液，造口护理难度更大，发生皮肤相关并发症的几率也更高，护理人员在教患者及家属学习造口护理技巧的同时也应尽可能避免造口相关并发症的发生，以降低造口袋更换的难度，从而便于患者及家属更快、更好地掌握技巧，实现自我管理，提升生活质量。

更合适、更科学的造口位置是预防手术后造口相关并发症的关键，术前定位操作中对造口位置的选择已有非常明确的意见与建议，但对腹壁皮肤开口的选择较为模糊，均建议采用人民币一元硬币大小或直径2 cm的圆形[5]，但患者肠管直径有差异，单一的造口腹壁开口大小不能满足患者的需求，尤其回肠袢式造口，因在一个皮肤开口中容纳两段肠管，因而术后具体肠造口的大小差异更明显。在临床护理工作中，我们发现腹壁开口过大，会导致肠管与腹壁缝合时张力过大，术后愈合延迟，容易发生造口黏膜分离；而腹壁开口过小会导致肠管受挤压，引起造口梗阻，影响患者术后排气排便，因此为患者选择个体化要求的腹壁开口可减少术后造口并发症的发生，提升造口的适应能力。本研究结果也显示，实验组患者出院时造口适应水平处于中度适应阶段，对照组处于低度适应阶段。且实验组的生理功能、心理功能、社会支持三维度及总体水平均高于对照组。

本研究考虑到直肠癌患者术前均会行腹部CT检查，可明确测量末端回肠肠管直径，将肠管直径数值的两倍直接应用于术前造口定位腹壁开口的大小中，实现造口腹壁开口的个性化定位，因此在与影像学专家沟通后CT报告中均进行末端回肠肠管直径的报告，临床护士根据这一数值，术前造口定位中选择具体的腹壁开口直径，既不增加患者的医疗费用，也达到了个体化定位的目的，值得临床推广。