皮肤交感反应在糖尿病周围神经疾病中的应用

陆向如

(柳州市柳铁中心医院 神经内科，广西 柳州 545007)

0 引言

随诊人民生活水平的提高，广大人民群众的饮食结构也发生了变化，糖尿病在人群中的患病率也逐年提高.糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，病变可累计中枢神经及周围神经，以后者多见[1]。糖尿病周围神经病(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)临床可表现为肢体麻木、疼痛、感觉异常(如怕冷，灼热感、针刺感，蚁爬感)等，其中糖尿病远端多发周围神经损害又最为常见。在临床检查中，我们常用肌电图神经传导速度测定(NCV)来判定四肢周围神经的损害。神经传导速度(NCV)测定包括运动传到速度测定及感觉传导速度测定，通过比较所检测神经的波幅，潜伏期，传导速度来判定周围神经的损害。只对有髓大纤维的传导具有高敏感性，但对测定小纤维存在一定限制[2]。因此，单纯的神经传导速度测定(NCV)对于以小纤维或者无髓纤维损害为表现的糖尿病周围神经病患者，诊断阳性率不高。另外，在某些地方由于医保的限制，某些糖尿病周围神经病的药物治疗只对神经电生理阳性的患者进行医保支付，这就限制了部分有肢体麻木或者感觉异常等临床表现但是神经传导检测正常的糖尿病患者的用药，此外，医保也将电生理检查阳性结果纳入医保慢性病的报销范围，故我们需要开展更多项目的电生理检查方法以提高神经电生理在糖尿病周围神经病的诊断阳性率。小纤维的检测方法有限。皮肤交感反应(sympathetic skin response，SSR)是人体受到外源性或者内源性刺激所诱发的多出突交感神经反射，在SSR的反射弧中，电刺激的传入纤维是粗大的皮肤有髓感觉纤维，传出纤维，传出纤维为细小的无髓鞘C型(胆碱能)纤维。因此，皮肤交感反应可以评估患者的自主神经功能。我们用神经传导速度测定联合皮肤交感反应对糖尿病周围神经病变患者进行电生理评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例患者中，均为柳州市柳铁中心医院在2019年2月至2020年6月接诊的明确诊断糖尿病伴有肢体麻木的患者。其中男性患者29例，女性患者17例，年龄39-80岁，平均年龄64.2岁，诊断2型糖尿病病史1-20年不等，肢体麻木、感觉异常等症状时间最短3个月，最长20年，临床表现为四肢远端麻木31例，双下肢远端麻木11例，双下肢感觉异常(如怕冷、灼热感、针刺感)4例，上述患者均排除其他因素导致的周围神经损伤，如：外伤，酒精，B族维生素缺乏、药物等，同时排除腰椎间盘突出引起脊神经根病变导致的肢体麻木。

1.2 仪器及检查方法

仪器：神经传导速度及皮肤交感反应检查的仪器均采用上海诺诚医疗器械有限公司生产的肌电图与诱发电位仪。

检查方法：让检查者放松，平卧于检查床，室内保持安静状态，室温保持在(25-30°C)上下，皮肤温度在35°C左右。常规清洁皮肤，两种检查均采用表面电极记录，刺激器采用鞍装电极。神经传导速度测定分别刺激双侧正中神经、尺神经、双侧腓总神经、胫神经、腓肠神经、腓浅神经，分别观察潜伏期、波幅及传导速度情况，同时左右比较，若测定波幅(包括运动及感觉)均在正常值范围，但两侧肢体所测波幅相差50%以上也可视为异常。皮肤交感反应的检测方法：将记录电极置于患者手掌心或者足底，参考电极置于手背及足背，用鞍状电极分别刺激腕部正中神经及内踝的胫神经。分别观察期测量SSR波幅及潜伏期，左右比较。注意，皮肤交感反应每次刺激时间间隔至少大于60秒。

上述两种检查的参考值均参考上海诺诚肌电图仪器附带参考值。

2 结果

经过上述检测，在这46例患者中，31例四肢麻木患者，11例患者神经传导结果提示四肢运动神经及感觉神经传导异常，4例患者感觉神经传导异常，神经传导阳性率占48%，而31例四肢麻木患者中皮肤交感反应异常有23例，皮肤交感反应异常阳性率占74%，11例双下肢麻木患者中，神经传导测定运动及感觉均受累有3例，单纯感觉神经受累有2例，神经传导异常阳性率45%，皮肤交感反应异常阳性9例，阳性率81%。余下4例感觉异常患者中，神经传导速度测定异常1例，皮肤交感反应结果异常2例。如表1。

表1 结果

从上表1得出，在有肢体麻木的糖尿病患者中，皮肤交感反应的阳性率高于神经传导速度测定，故神经传导测定联合皮肤交感反应。

检查，其电生理阳性率比单纯做神经传导速度检查阳性率明显提高，两者方法联合应用值得在临床中广泛推广，为糖尿病周围神经病变的筛查及其治疗提供有效的保障依据。

3 讨论

在周围神经分类中，分为大的有髓神经纤维、小的有髓纤维和无髓纤维。大有髓纤维包括运动纤维和传导震动觉、本体感觉和精细触觉的感觉纤维，小有髓纤维和无髓纤维包括传导粗触觉、痛觉和温度觉的感觉纤维和自主神经纤维。糖尿病周围神经病是糖尿病神经病中最常见的类型之一，根据受累的神经的部位，分为远端对称性多发性神经病变(distal symmetric polyneuropathy DSPN)、糖尿病单神经病变或者多发神经病变、糖尿病神经更神经病丛病、糖尿病自主神经病[3]。有研究表明，远端对称性多发性神经病变(DSPN)是糖尿病周围神经病的最常见类型，约占周围神经病病变的75%[4]。在糖尿病周围神经病的早期，以无髓或者小纤维受累为主，部分糖尿病患者甚至没有肢体麻木或者临床表现，但电生理检查已经提示有阳性改变。糖尿病周围神经病的发病机制十分复杂，至今尚未完全阐明[5]，糖尿病周围神经病的诊断除依靠临床表现外，神经传导检查是一种重要的周围神经检测方法，可及时客观反映周围神经传导功能[6]，NCV对大的有髓纤维检查具有较高的敏感性，但很难评估小纤维神经损伤。但是通过使用皮肤交感反应检测，能避免其中的缺点[7]。目前糖尿病是世界性公共卫生问题，而糖尿病的多种并发症，包括周围神经改变，微血管病变，大血管病变等严重影响糖尿病患者的生活质量，其中糖尿病性神经病的临床发病率为50%-90%[8]。糖尿病患者需要长期服药，无形中加重了患者的经济负担，而部分地区医保要求电生理阳性才能纳入糖尿病慢性病管理，故如何提高糖尿病周围神经病患者电生理诊断的阳性率，从另一方面减轻患者的经济负担是临床医师需要解决的问题。神经传导速度测定联合皮肤交感反应检查能提高糖尿病周围神经病的电生理阳性率，且其具有无创性，操作简单，可重复性等特点，可值得临床的推广。