冠状动脉小血管病变病人药物洗脱支架和药物涂层球囊术后主要不良心脏事件的危险因素分析

张 雷，李 娜，许俊杰，付立强，高吉贤

介入治疗中将血管直径<2.5 mm的冠状动脉病变定义为冠状动脉小血管病变，此类病人介入治疗难度较大，且长期预后较差[1]。临床常用的治疗方法包括药物洗脱支架(DES)和药物涂层球囊(DCB)。DES是将药物包被在支架表面，通过“洗脱”方式在病变部位发挥药效，该方法优点是可长期稳定地释放药物，相关研究认为，DES金属支架可能导致炎症反应，增加支架内再狭窄风险[2-3]。DCB是将涂布有药物的球囊运送至病变部位，利用球囊扩张释放药物，该方法优势在于无残余支架，但药物释放时间短，易出现弹性回缩[4]。关于两种方法的疗效差异研究较少，本研究通过分析两种方法在临床运用中的特点和疗效，并筛选病人预后不良的危险因素，以期为选择有效的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年1月我院收治的冠状动脉小血管病变病人130例，采用DES治疗的病人作为DES组(70例)，采用DCB治疗的病人作为DCB组(60例)，且血管直径≤2.5 mm，血管内狭窄程度>70%。排除标准：存在其他脏器严重疾病；住院时间<1周；其他介入方法治疗失败。本研究获得医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 DES组 病人均植入雷帕霉素洗脱支架(北京乐普器械生产)，术后服用双联抗血小板聚集药物阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg。

1.2.2 DCB组 病人采用SeQuent Please(德国B-Braun生产)治疗，球囊表面涂有碘普罗胺及紫杉醇，达到病变部位后，1 atm速率扩增至6 atm，最大不超过8 atm，维持最大压力30～60 s，扩增过程需密切观察病人耐受情况；操作结束后低速率减压。

1.3 观察指标 收集并记录病人临床资料。术后随访1年，记录随访期间病人主要不良心脏事件发生情况，比较DES和DCB治疗冠状动脉小血管病变疗效。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组围术期主要不良心脏事件发生情况 DCB组发生主动脉夹层1例，术后心力衰竭1例，DES组发生术后心力衰竭1例，均经治疗后好转。

2.3 两组随访期间主要不良心脏事件比较(见表2)

表2 两组随访期间主要不良心脏事件发生率比较 单位：例(%)

2.4 影响病人主要不良心脏事件的COX回归分析 COX回归分析结果显示：病人合并高血压[HR=1.861，95%CI(1.075，3.221)]、糖尿病[HR=1.699，95%CI(1.104，2.615)]、急性冠脉综合征[HR=2.387，95%CI(1.069，5.331)]是发生主要不良心脏事件的危险因素。详见表3。

表3 影响病人主要不良心脏事件的COX回归分析

2.5 两组随访期间累积生存率比较 术后1年内，DCB组累积生存率略高于DES组，差异无统计学意义(P>0.05)。详见图1。

图1 两组随访期间累积生存率比较

3 讨 论

既往研究显示，由于小血管病变部位小，且病人合并多种疾病，损伤神经降低对痛觉敏感性，导致病人临床表现为较轻症状，忽视了必要的治疗，造成病人预后较差[5-7]。冠状动脉小血管病变是介入治疗的难点，近年来，随着冠状动脉小血管病变病人占比升高，已达到介入治疗的30%以上[8]，引起越来越多关注。

目前，临床使用较多的治疗方法有DES和DCB。DES在介入治疗中的安全性和抗血管再狭窄优于一般支架，但存在支架内血栓和再狭窄风险。DCB治疗冠状动脉小血管病变疗效较好，分析原因是DCB无金属支架，可最大限度保留血管状态，同时手术流程较简单，可增加介入治疗手术成功率和安全性[9]。DCB治疗血管内膜撕裂必须辅以支架治疗，否则可能形成急性血栓，部分冠状动脉小血管病变病人由于病程长且合并多种疾病，需要植入多个DCB，增加治疗成本[10]。

本研究旨在比较冠状动脉小血管病变的不同治疗方法疗效，同时分析病人发生主要不良心脏事件的危险因素。本研究采用DCB和DES治疗冠状动脉小血管病变1年后，两组主要不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义；Cox回归分析结果显示：病人合并高血压[HR=1.861，95%CI(1.075，3.221)]、糖尿病[HR=1.699，95%CI(1.104，2.615)]及急性冠脉综合征[HR=2.387，95%CI(1.069，5.331)]是发生主要不良心脏事件的危险因素。一项包含1 305例冠状动脉病变病人的Meta分析结果显示，DCB与DES治疗病人发生主要不良心血管事件风险低于普通球囊病人，DCB可能是最佳治疗方案，但DCB与DES比较，差异无统计学意义[11]。有学者提出，新型DES可显著降低冠状动脉病人术后1年血管再狭窄率，可能成为最佳治疗方法[12]。Wang等[13]研究发现，DCB增加病变部位血运重建风险、心肌梗死发生率等，与DES比较差异无统计学意义。谢江波等[14]对冠状动脉小血管病变病人采用不同方法治疗并于治疗6个月后复查造影，结果显示DES术后即刻管腔直径高于DCB，DCB术后主要不良心脏事件发生率与DES相似。DCB组1年后累计生存率略高于DES组，但差异无统计学意义(P>0.05)。关欣[15]研究140例冠状动脉小血管病变病人后得到相似结论。Hong等[16]观察依维莫司DES及佐他莫司DES长期疗效，3年随访发现两种DES具有良好的安全性及有效性。Kufner等[17]研究发现，应用切割球囊对再狭窄病变预处理后再进行DCB治疗，可显著改善术后6～8个月血管直径狭窄率。

综上所述，DES和DCB治疗冠状动脉小血管病变疗效无显著性差异，需根据病人实际情况选择合适的治疗方法，冠状动脉小血管病变病人合并高血压、糖尿病及急性冠脉综合征是术后发生主要不良心脏事件的危险因素。