超声引导腹直肌后鞘阻滞在经脐单孔腹腔镜手术患者中加速康复的临床观察

范祥春 李 利 罗婉飞 陈守坚 梁玉英

1.广东省东莞市清溪医院麻醉科，广东东莞 523660；2.广东省东莞市清溪医院妇产科，广东东莞 523660

随着医学技术的发展、患者需求的提高，经脐单孔腹腔镜技术日益受到患者的欢迎。该手术只有一个切口，在脐孔或脐周，具有突出的美容优势。但切口相对较大，创伤重，术后疼痛明显[1]。目前普遍使用较大剂量的阿片类药物实施术后镇痛，头晕、恶心呕吐等不良反应多见，不利于患者早期下床活动，制约了患者快速康复[2]。本研究利用超声引导行双侧腹直肌后鞘阻滞，采用平面内穿刺技术，选择2019年9月至2020年9月东莞市清溪医院（我院）择期经脐单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠、卵巢囊肿患者90例为研究对象，观察其临床效果及对加速康复理念的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月至2020年9月我院择期经脐单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠、卵巢囊肿患者90例为研究对象。纳入标准：①所有患者完成入院常规检查，无凝血功能异常，脐周无感染，无胃溃疡、胃出血等疾病；②无其他严重合并症；③BMI指数＜30 kg/m2；④麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤对本研究知情同意。排除标准：①既往有腹部手术史；②存在慢性器官功能衰竭、严重心肺血管疾病的患者；③处于妊娠期的患者。将手术患者按照随机数字表法分成A、B、C三组，每组各30例，三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 单孔建立使用舒康医疗器械公司一次性切口保护套（SHKB25）反向内压无菌手套，从无菌手套手指套扎鞘卡保持气密性。操作器械使用Storz公司的普通腹腔镜器械。腹腔镜使用Storz公司 10 mm、30°腹腔镜 (Germany)。

表1 三组患者一般资料比较

1.2.2 麻醉方法 所有患者入室后给予右美托咪定（扬子江药业 规格：200 μg/2 ml 批号：2018354）20 μg+100 ml生理盐水快速静脉滴注。充分去氮给氧后，行全凭静脉快速诱导插管。顺次静注丙泊酚（中/长链脂肪乳）（广东嘉博制药有限公司，国药准字5C200409；规格：20 ml：200 mg）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格：50 μg/支）0.2 μg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，10 mg，国药准字H20060869）0.2 mg/kg。肌肉松弛后在视频喉镜下置入7.0#加强型钢丝气管导管。术中维持采用泵注丙泊酚6 mg（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1 mg/支，国药准字H20030197）0.15 μg（kg·min），间隔半小时推注顺阿曲库铵4 mg。维持Narcotrend脑电监测数值在37～64之间，呼末CO232～45 mmHg之间，适当调整药物剂量及呼吸机参数。手术结束时，A组患者连接术后镇痛泵，采用舒芬太尼150 μg+托烷司琼10 mg配至100 ml,背景速度2 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。B组行超声引导（索诺声便携式超声M-TURBO）双侧腹直肌后鞘阻滞：保留手术区域无菌状态。洗手、穿手术衣、超声探头无菌套保护。选取患者左侧操作，右侧放置超声机。高频探头放置脐上方3 cm处，可见腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌及包裹腹直肌的前后鞘。距探头0.5 cm进针，沿平行超声波声束方向，针尖、针体都可见，穿破皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、到达腹直肌后鞘。稍推0.5 ml生理盐水，腹直肌后鞘呈“新月形”撕开，再次确认位置准确（图1）。右侧操作时可见超声引导下穿刺针穿破皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌、到达腹直肌后鞘，注射少量生理盐水确认。每侧均给予0.25%罗哌卡因20 ml。C组使用0.25%罗哌卡因切口局部注射。术后及早拔出尿管。

图1 腹直肌后桥阻滞超声表现

1.3 观察指标及评价工具

通过对比观察拔管后（0 h）、复苏室（2 h）、病房（6 h）HR、MAP生命体征变化；术后0 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h静态、动态VAS（疼痛视觉模拟评分）评分[3]，头晕、恶心呕吐、便秘、瘙痒情况、疼痛补救、西乐葆服用次数和术后提前下床活动时间。

1.4 统计学处理

本研究数据使用SPSS20.0统计软件进行计算，计数资料用百分比表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，多组间比较采用F检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间点生命体征指标的比较

术后0 h三组患者的MAP 、HR组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者在术后2 h、6 h时的MAP 、HR较拔管后显著下降，其中B组术后2 h、6 h的HR均高于A、C两组，MAP低于A、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者VAS评分比较

术后即刻 0 h、2 h、4 h、三组患者的 VAS 评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而在术后8 h、12 h、24 h时，A、B组VAS评分水平明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），但与A组与B组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 三组不良反应发生率比较

B组三组不良反应发生率较C两组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），但与A组相比差别不大，且A组疼痛补救西乐葆服用次数最少，见表4。

2.4 三组术后提前下床活动时间比较

B组术后下床活动时间较A、C两组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表2 三组患者在不同时间点生命体征指标比较（n=30）

表3 术后不同时期两组患者VAS评分比较（，分）

表3 术后不同时期两组患者VAS评分比较（，分）

组别 0 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h F值 P值A 组 5.96±2.95 5.12±1.60 4.30±1.78 3.45±1.30 2.28±0.85 1.52±1.05 28.66 0.001 B 组 5.57±2.57 5.57±2.57 4.44±1.20 3.26±1.19 2.06±0.87 1.21±0.62 34.71 0.001 C 组 5.59±2.41 5.59±2.41 4.51±1.18 4.01±1.18 3.01±1.43 2.23±1.35 18.29 0.001 F 0.21 0.42 0.17 3.20 6.32 7.44 P 0.815 0.655 0.843 0.046 0.003 0.001 qA组与B组比较值 0.805 1.103 0.542 0.872 1.112 1.617 PA组与B组比较值 0.256 0.284 0.361 0.152 0.065 0.364 qA组与C组比较值 0.764 1.152 0.813 2.570 4.801 3.703 PA组与C组比较值 0.635 0.397 0.259 0.008 0.000 0.000 qB组与C组比较值 0.041 0.049 0.271 5.182 6.349 5.319 PB组与C组比较值 0.348 0.158 0.785 0.000 0.000 0.000

表4 三组不良反应发生率比较[n（%）]

表5 三组术后提前下床活动时间比较（，h）

表5 三组术后提前下床活动时间比较（，h）

组别 术后下床活动时间A组 20.82±2.16 B组 6.79±1.24 C组 14.26±2.93 F 299.910 P 0.000 qA组与B组比较值 34.612 PA组与B组比较值 0.000 qA组与C组比较值 16.183 PA组与C组比较值 0.000 qB组与C组比较值 18.428 PB组与C组比较值 0.000

3 讨论

随着经济社会和医疗技术的发展，各种微创腔镜技术日益成熟。而在各种腹腔镜手术中，经脐单孔腹腔镜技术因其独特的美容优势正越来越受手术患者，特别是年轻女性患者的欢迎，目前在各医疗机构得到快速的推广[4]。但随之而来的另一个方面是，经脐切口较大，一般2～3 cm，而且术中所有器械均是通过这唯一的切口进行操作，撑张牵拉和摩擦刺激持久强烈，切口水肿和炎性反应不可避免，麻醉苏醒后出现切口疼痛不适等现象[5]。即使实施术后镇痛处理，目前普遍采用阿片类镇痛药为主的静脉镇痛方案[6]。以激动μ受体为主的阿片类药物，易导致肠麻痹、出现头晕、恶心呕吐、便秘、瘙痒等不良反应[7]。不仅严重影响患者恢复期主观舒适感，也影响患者康复质量，限制早日下床活动，不利于术后快速康复。因此临床需探讨一种简单有效，安全舒适的镇痛模式。

单孔腹腔镜切口在脐周，其神经支配较为局限。腹直肌鞘其由腹部三层肌肉腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腱膜包裹腹直肌而成，分前鞘、后鞘[8]。在弓状线以上腹横肌腱膜参与后鞘组成，弓状线以下腹横肌腱膜参与前鞘组成。支配腹部区域神经位于腹横肌表面走行，从后向前斜倾进入腹直肌后鞘，在后鞘走行1/3后穿腹直肌出支配脐周相应腹部区域皮肤。因此，理论上如果在腹直肌后鞘进行完善的麻醉阻滞，就能取得单孔腹腔镜满意的术后镇痛效果。为此我们提出超声引导下双侧腹直肌后鞘阻滞，在单孔腹腔镜术毕，采用平面内穿刺引导技术，全程显影穿刺针，将长效局麻药罗哌卡因注射至双侧腹直肌后鞘，充分弥散，阻滞切口区域支配神经，以达到良好的术后止痛效果[9]。结果显示：各组从术后8 h开始出现明显差异，其中B组术后8 h、12 h、24 h VAS评分最低，且疼痛补救次数少，术后不良反应最少，下地活动时间最早。而C组4 h内效果跟B组相近，但后期效果相差较远，该组术后8 h开始疼痛评分升高，疼痛补救次数增加。提示使用0.25%罗哌卡因切口局部注射用于经脐单孔腹腔镜患者比超声引导腹直肌后鞘阻滞镇痛效果差。本研究在0.25%罗哌卡因切口局部注射过程中，均采用的针尖触切口注射局麻药的方法，局麻药于切口皮下扩散，考虑0.25%罗哌卡因切口局部注射镇痛效果的不足可能与穿刺部位、药物注射点有关，同时镇痛泵受年龄、体重等因素影响，另外，创伤较大的手术就很难做到镇痛完全。且术后发生恶心、呕吐、嗜睡的概率高；而超声引导腹直肌后鞘阻滞在经脐部单孔腹腔镜手术患者更加符合当前加速康复外科理念。主要由于腹直肌鞘内神经纤细，注射局麻药物起效快而失效慢。术后疼痛减轻明显，无需继续阿片类药物，头晕、恶心呕吐等不良反应发生减少，增加患者舒适感，使患者乐于下地行走，有利于胃肠功能恢复，减少腹腔脏器粘连，加速患者术后康复，同时可减少远期腹腔慢性疼痛发生，体现麻醉科对整个围术期把握的理念[10-11]。双侧腹直肌后鞘阻滞，阻滞范围仅覆盖切口周围。相比于硬膜外镇痛和静脉镇痛大面积或全身镇痛效果，实现了精准区域镇痛，非手术区域无镇痛效果[12]。同时低浓度罗哌卡因具有感觉阻滞，运动阻滞不明显的特点，即运动感觉分离阻滞效果，患者不会感觉双侧腹直肌肌力异常，提升患者身心舒适感[13-15]。

本研究存在一些局限性，首先本研究的实验分组较多，样本量偏小，可能会导致实验结果未出现统计学意义，未来还需多中心、大样本量的随机对照实验进一步的证实本研究观察到结果。其次，本研究的超声引导腹直肌后鞘阻滞的镇痛方式作为首次观察性研究，用药量是经验性选择，未来需要大样本量的随机对照实验进一步验证其最适宜的麻醉药用量。

综上所述，利用超声引导腹直肌后鞘阻滞在经脐单孔腹腔镜手术患者中，较既往依靠解剖和手感定位的穿刺技术而言，安全，精准，损伤小，可使患者提前下床活动，符合目前加速康复外科理念，节约医疗资源。