额颞极内减压术与大骨瓣开颅外减压术治疗重型颅脑损伤的疗效比较

曹海燕

河南省巩义市人民医院神经外科 451200

颅脑损伤属于急诊危重症之一，一般由于头颅或脑组织受到暴力打击所致。昏迷12h以上且意识障碍逐步加重，且再次昏迷者属于重型颅脑损伤。患者出现头痛、瘫痪、意识障碍等症状，且患者体温、呼吸、脉搏、血压等均出现明显变化。重型颅脑损伤患者均易形成脑疝，大部分患者均采用标准大骨瓣开颅外减压术，但部分患者颅内压无法有效降低，需经天幕裂孔切开降低颅压[1-2]。本文旨在比较额颞极内减压术与大骨瓣开颅外减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年9月—2019年9月收治的重型颅脑损伤50例患者临床资料，根据手术方式不同分为对照组(n=25)与观察组(n=25)。对照组中男17例，女8例；年龄23～68岁，平均年龄(42.21±2.13)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～7分，平均评分(5.02±1.21)分；致病原因：车祸14例，高处坠落8例，其他原因3例。观察组中男18例，女7例；年龄22～65岁，平均年龄(42.25±2.10)岁；GCS评分3～7分，平均评分(5.04±1.23)分；致病原因：车祸13例，高处坠落9例，其他原因3例。统计学比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经头颅NRI、CT等影像学检查确诊；②GCS<8分。(2)排除标准：①有严重脏器疾病、凝血功能障碍者；②脑卒中病史者。

1.3 方法 两组均行大骨瓣开颅外减压术，对照组行单纯血肿及挫伤脑组织清除术，观察组行额颞极部分切除内减压术。大骨瓣开颅外减压术：(1)对于双额叶脑挫伤并伴有血肿、水肿者，行一侧额颞顶大骨瓣开颅外减压术，患者取仰卧位，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°。头皮切口：从颧弓向上、耳屏前1.5cm处，绕过耳郭向后上方延伸到顶骨结节至矢状线中点沿着中线向前至前发迹，呈大问号状。骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，余下部分紧邻皮缘下开窗，大小约为12cm×15cm。若伴有硬外膜血肿，先清除脑膜外血肿。硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗。(2)对于行冠状双额大骨瓣开颅外减压术者，取仰卧位，头正中位，垫高15°～30°。头皮切口：沿着冠状缝划线，两侧经翼点至颧弓。骨窗：向下至眉骨上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。若伴有硬外膜血肿，先清除脑膜外血肿。硬膜：十字过矢状窦切开，并结扎矢状窦、剪开大脑镰，范围大小接近骨窗。(3)仔细观察颅内情况，彻底清除血肿、坏死组织。然后观察脑压及左右情况，可行额颞极部分切除进行颅内减压，然后止血。(4)术后，需进行硬膜扩大减张成形缝合或硬膜直接缝合(术后颅压不会升高和硬膜足够松弛)，硬膜修补材料可以是自体筋膜或人工硬膜补片，术后逐层缝合。创面较大，可放置皮下或硬膜下残腔引流管，引流管高度与头部保持同一水平。

1.4 评价指标 (1)颅内压：术后1d、术后2d、术后3d，监测两组患者颅内压情况，并进行对比。(2)于术前、术后1d空腹取静脉血2ml，采用免疫投射比浊法测定两组血清前白蛋白(PA)，酶联免疫吸附法测定髓鞘碱性蛋白(MBP)水平，试剂盒均选自上海QYBIO。

2 结果

2.1 颅内压水平 术后1d、术后2d、术后3d，两组颅内压均出现不同程度下降，且观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组颅内压对比

2.2 血清PA、MBP 术前，两组血清PA、MBP水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且观察组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清PA、MBP对比

3 讨论

重度颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分为3～8分，死亡率、致残率远高于轻、中度患者。重型颅脑损伤患者大多合并脑组织挫裂伤、颅内血肿，脑内颅压较高，易形成脑疝，危及患者生命[3]。重型颅脑损伤患者需清除硬脑膜下、额颞顶硬膜外及脑内血肿。颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿表现最为凶险，颅内压可急剧升高，数小时内形成脑疝，预后极差，手术治疗是急救及决定预后的关键手段[4-5]。

大多数重型颅脑损伤患者急性硬膜下血肿出血来源于脑皮层挫裂伤的静脉与动脉，血肿发生于着力部位，及对冲部位的额颞叶底部和极部，因而彻底清除坏死脑组织并进行止血较难[6]。大骨瓣开颅外减压术可用于治疗急性幕上颅内血肿与脑挫裂伤、恶性颅内高压患者，可以充分显露额叶、颞叶、顶叶、前、中颅窝，清除95%以上单侧幕血肿。取出骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿颅腔内容积，从而充分降低颅压，解除脑疝对脑干的压迫，有效保护脑功能。同时大骨瓣开颅外减压可缓解颅内高压，局部水肿组织有相对较多空间，不易形成骨缘疝[7-9]。有研究发现，打开环池、侧裂池、脑底池可有效降低脑容量，减轻脑干与周边结构受压情况，保护脑干自主神经[10-11]。因而行大骨瓣开颅外减压术中可以考虑切行额颞极部分切除内减压术，利于脑疝复位，防止脑疝形成[12-13]。本文结果显示，术后1d、术后2d、术后3d，两组颅内压均出现不同程度下降，且观察组下降幅度大于对照组，表明额颞极内减压术与大骨瓣开颅外减压术治疗重型颅脑损伤均可降低颅压，改善患者病情，且术中采用额颞极内减压术降压效果更好。本文中术后，两组血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且观察组变化幅度大于对照组。考虑其原因PA主要功能是结合、运输维生素，可评估机体营养情况，低水平PA，机体免疫功能低下，可导致机体器官功能衰竭；而MBP是中枢神经系统少突细胞和周围神经系统雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白，维持中枢神经稳定性，当中枢神经系统破坏后，血清MBP水平升高[14-15]。因此，额颞极内减压术可提高PA水平、降低MBP水平，利于中枢神经系统平衡，便于预后。

综上所述，重型颅脑损伤患者术中行额颞极内减压术可有效降低颅内高压，改善血清PA及血清MBP水平，利于预后，值得临床推广应用。