Quadrant通道下与椎间孔镜下老年人腰椎间盘突出合并椎管狭窄治疗的临床疗效比较

陈灿伟 廖壮文 范子文 黄 彦 黄 帅 梁采宇

腰椎间盘突出及椎管狭窄属于脊柱疾病中最为常见类型，且随着我国老年化人口持续增多的情况下，老年腰椎疾患也呈现出日益增长的趋势。腰腿疼、跛行等典型症状促使该部分老年人日常生活质量持续下滑。近年来，在脊柱快速康复理念普及下及脊柱微创新技术新器械发展的双层加持下，临床上对该部分老年患者进行微创治疗颇有疗效［1-2］。本次我院探讨Quadrant通道下及椎间孔镜下两种脊柱微创技术治疗老年人腰椎间盘突出合并椎管狭窄的治疗效果并加以分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①主要表现为腰痛伴单侧下肢痛或麻木感，伴跛行症状，确诊为单节段椎间盘突出合并椎管狭窄症，症状与节段吻合，无腰椎失稳及椎间盘钙化；②经正规保守治疗至少3个月无明显好转；③无手术禁忌证。

1.2 排除标准

①有腰椎手术史；②随访期间行腰椎其他节段手术或出现椎体压缩性骨折、肿瘤等。

1.3 共入选236例，Quadrant通道组囊括男性62例，女性58例，于72～85岁间，中间值在（78.44±1.92）岁。孔镜组则由男59例，女57例构成，于71～84岁间，中间值在（75.92±1.77）岁。术前测定Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、VAS评分（Visual Analogue Scale，VAS）、JOA评分（Japanese orthopedics association，JOA）。两组患者年龄和性别、术前JOA、VAS和ODI评分无显著性差异（P＞0.05）；具有可比性。

1.4 手术方法

通道组采用由美国Medtronic公司生产的Quadrant通道工具。患者全麻后采取俯卧位，借助C臂透视针对手术部位进一步确定并消毒铺巾。，穿刺部位选在患者椎间盘突出的严重侧，在透视状态下钻入至患者椎体部位，随后完成导针置入操作，并将对应穿刺针取出。随后，在患者严重侧距棘突旁大致3cm的位置处将腰背筋膜进行切开。再者，在患者最长肌的肌间隙以及严重侧多裂肌部位将常规Quadrant系统置入，并置入到患者椎板外缘以及关节突关节部位。结合患者实际情况针对操作通道进行调整，随后针对患者椎体下关节、下椎体上关节突上半进行切除，切除增厚的黄韧带后向对侧牵开神经根及硬膜囊，确保椎间盘能充分显露出来，开展对神经根管的减压操作，利用神经探子、神经钩、抓钳、咬钳等器械摘除突出的髓核，电刀疤痕化纤维环破口，再次探查硬膜囊及神经根未见明显压迫，手术完成后拔出工作通道，留置引流管后缝合伤口。

孔镜组采用德国maxMorespine第三代椎间孔镜工具，TESSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System）技术穿刺。患者保持侧卧位，按照椎间盘突出选择旁开距离，一般在L2～L3和L3～L4水平，选择在旁开中线10 cm进入；椎间盘突出在L4～L5和L5～S1水平，选择在旁开中线12～14 cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。使用0.5%利多卡因进行局部麻醉，用C形臂X线定位并消毒铺巾。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约7 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核，连接椎间孔镜到光源和摄像机。把椎间孔镜放入工作套管后调节合适的水流量和压力，整个手术过程中病人保持清醒和配合。利用神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等器械通过椎间孔镜的工作通道操作摘除突出的髓核，通过椎间孔镜清楚地看到神经根随水压上下1～2 mm波动范围。手术完成后拔出工作套管，留置引流缝合伤口。术后平卧位时再次即刻检查患者的直腿抬高试验为阴性。

两组患者在手术后均合理使用一代头孢预防感染，术后1天拔出引流管。在卧床期间对患者下肢实施气压治疗，指导患者进行下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。

1.5 观察指标

在本次研究过程中，需要对两组老年患者的手术用时、术后下地时间、平均住院时间、术中出血量、术后引流量进行统计。记录两组术前、术后视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）评定；Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分；JOA评分（Japanese orthopedics association，JOA）及术后1年Nakai分级情况进行统计。腰椎正侧位及屈伸位片Mochida方法［3］测定腰椎稳定性；记录术后并发症、复发率，其中复发的诊断标准［4］：初次椎间盘髓核切除术后，原腰腿症状缓解至少6个月，又在同一节段同侧或对侧再次出现椎间盘突出，导致腰腿痛及相应节段神经根性症状。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 通道组及孔镜组患者手术用时、出血量、术后下地时间、平均住院时间、术后引流量对比，两组之间无显著性差异（P＞0.05），见表1。

2.2 Quadrant通道组及孔镜组术前、术后1周及术后1、3、6个月VAS评分，两组间术后各时点比较，存在显著性差异（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

变量 手术用时（min）术中出血量（mL）术后下地时间（天）平均住院时间（天）术后引流量（mL）通道组 96.84±2.02 20.82±4.21 1.51±0.26 3.24±0.52 10.54±4.21孔镜组 98.64±2.91 20.42±3.02 1.45±0.31 3.16±0.56 11.02±4.36 t 0.874 0.647 0.056 0.089 0.768 P 0.364 0.451 0.487 0.534 0.382

表2 术前、术后1周、术后1月、术后3月、术后6月VAS评分比较（±s，分）

表2 术前、术后1周、术后1月、术后3月、术后6月VAS评分比较（±s，分）

组别 术前VAS评分术后1周VAS评分术后1月VAS评分术后3月VAS评分术后6月VAS评分通道组 6.21±1.26 1.02±0.23 0.87±0.12 0.64±0.18 0.43±0.11孔镜组 6.34±1.47 1.87±0.53 1.73±0.41 1.58±0.20 0.74±0.17 t 0.092 18.754 18.242 20.362 15.647 P 0.628 0.005 0.013 0.000 0.017

Quadrant通道组及孔镜组术前、术后1周及术后1、3、6个月ODI评分，两组间术后各时点比较，存在显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 术前、术后1周、术后1月、术后3月、术后6月ODI评分比较（±s，分）

表3 术前、术后1周、术后1月、术后3月、术后6月ODI评分比较（±s，分）

组别 术前ODI术后1周ODI术后1月ODI术后3月ODI术后6月ODI通道组 55.4±15.8 25.2±11.5 22.6±9.4 21.1±9.1 18.6±7.7孔镜组 54.9±16.8 32.9±10.4 31.2±9.5 28.1±7.8 26.1±6.2 t 0.632 10.454 10.267 10.241 10.183 P 0.264 0.000 0.000 0.000 0.000

在JOA评分上，两组术前、术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 术前与术后JOA评分比较（±s，分）

表4 术前与术后JOA评分比较（±s，分）

组别 术前 术后通道组15.73±0.79 6.01±0.25孔镜组 15.83±0.76 5.96±0.27 t 0.459 0.073 P 0.537 0.371

2.3 Quadrant通道组术后1年 Nakai分级优良率为98.3%；孔镜组为81.9%；两组统计有显著性差异（χ2=6.874，P＜0.05），见表5。

表5 两组患者手术优良率比较 （n，%）

2.4 影像学测量Quadrant通道组及孔镜组，两组患者1年内均未发生腰椎失稳及滑脱表现。

2.5 Quadrant通道组术后出现下肢疼痛过敏2例，下肢肌力减弱1例，硬膜囊撕裂1例，孔镜组出现下肢疼痛过敏3例，下肢肌力减弱2例，硬膜囊撕裂1例。两组均没有发生感染及大出血等其他并发症。其发生率分别为3.3%（4/120）、5.18%（6/116），差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。Quadrant通道组术后半年内复发2例（1.7%，2/120），孔镜组术后复发10例（8.6%，10/116）统计有显著性差异（χ2=6.534，P＜0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出合并椎管狭窄是一种脊柱退变性疾病，是老年人群体常见病种。该病对脊神经根造成一定的压迫，促使患者出现腰腿疼痛、跛行等症状，且疾病周期较长，对患者日常活动造成严重负面影响，严重影响患者生活质量。目前临床治疗方式分为保守治疗以及手术治疗两种途径［5-6］。老年人常因保守治疗效果不佳或者无效不得不放弃，而手术治疗却是该病症最为有效治疗方案。

近年来，随脊柱加速康复观念普及与微创新技术、新器械的运用，一大批老年腰椎疾患患者慢慢的接受微创手术治疗，同时促使了从事脊柱微创专业的医师经验吸收。椎间孔技术作为90年代新兴发展起来的脊柱微创技术的代表，该术式于1999年由美国Anthony Yeung教授首创（杨氏技术）［7］，并在2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land教授在杨氏技术基础上予以发展，目前创新的Thessys技术［8］得到脊柱领域学者的广泛认同。该技术目前不仅治疗椎间盘突出，还大量用于各类骨性狭窄、老年性退变的治疗，相对于常规开放手术，患者后路结构的破坏极小，避免了大范围剥离竖脊肌，有效的保护椎板及棘突旁肌肉，达到避免患者在术后出现顽固性腰痛症状，帮助腰部肌肉功能尽早得到恢复。工作通道通过建立新的骨通道，安全操作损伤脊神经根可能性极低，同时实现对术中出血量的有效控制，同时由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术作用于纤维环之外，因而可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中切口更短，出血少，恢复快。然而这项技术高效性也伴随着高复发率，椎间孔镜技术复发率为12.8%，多发生于早期，1年内复发较多（5/11，45.5%），以旁中央型突出为主（6/11，54.5%），与国内外文献报道基本一致［9-10］；作为近10年来广泛推广的脊柱微创新技术，有着较为陡峭的学习曲线，严格的手术适应证，对术者的临床经验、操作技术要求较高，其操作技术对复发率有较大的影响。Kim等［11］分析椎间孔镜术后复发的影响因素，认为术后早期（半年内）复发率与术者操作水平关系密切；另外，受限于工作套管口径，手术视野较小，主要是将突出的髓核去除，而纤维环内髓核去除较少，导致残留大量髓核组织，减压不彻底，而术后纤维环瘢痕愈合能力较差，残留的髓核容易从纤维环和后纵韧带薄弱处挤出卡压硬膜囊和神经根，从而导致复发率增加。目前微创通道系统以美国Medtronic公司Quadrant通道为代表，在治疗老年人腰椎间盘突出并椎管狭窄的临床效果日益显著。该通道手术技术优势体现在：①在C臂机透视定位后，可直视状态下放置通道至病椎间隙，操作简单且立体感强，减低传统开放手术术者学习难度，缩短学习曲线；②通道较孔镜建立的骨通道口径大，手术过程亦可以通过微调通道朝向，再次精确定位，充分暴露椎间盘、黄韧带 、脊神经根及硬膜囊的空间结构，减压充分的同时避免损失神经，效果及安全性进一步提升；③对于全椎管狭窄严重且黄韧带增生肥厚至双侧脊神经根压迫症状均明显者，术者亦可在术前合理设计安排放置通道位置，做到单通道下全椎板减压，双侧脊神经根松解［12-13］。不过这对术者的要求相对较高，定位上对精度要求更苛刻，加上手术时间相对较长，容易造成术者出现肌肉疲劳的情况。

此次研究中，我院就Quadrant通道下与椎间孔镜下治疗236例老年腰椎间盘突出并椎管狭窄过程中对比发现，孔镜组手术口径虽相对于通道组的较小，但是其两者在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后起床时间、平均住院时间没有差异性，两者对于术前疼痛的改善，术后功能康复评分亦没有差异性，腰椎失稳及滑脱是开放椎间盘切除术后常见的并发症，发生率高达22%［14］，容易导致慢性腰背部疼痛，可能与关节突关节及椎板肌肉附着点切断有关。该研究中通道组暴露和切除的骨性结构较孔镜组多，然而两者脊柱稳定性均未受明显影响，这可能是通道组暴露和切除骨性结构未能影像脊柱单位节段稳定性，也包括老年患者活动强度减低，活动幅度缩小有明显关系，还与椎体增生骨化、小关节增生融合等有关，整体加强了脊柱稳定性［15-17］。本研究还发现，通道组术后1年的Nakai分级优良率高于孔镜组，表明了孔镜组在处理脊柱疾病上高效性的同时存在高复发率，对适应症的要求较高，而通道组得益于较大口径，解剖结构暴露清晰，可减压范围大，对椎间盘处理更加充分，同时对增生肥厚的黄韧带潜伏压迫得以解决，最大限度的减少复发，体现出较高的优良率。