应用柯氏评估模型评价经典案例教学法在ICU新护士规范化培训的教学效果

谢艳芳 陆思慧 罗进玲 张文君

作为培训评估领域的经典的“柯氏评估模型”，是美国学者KirkPatriek于1959年提出的培训效果模型［1］。为适应广东卫生强省、医疗高地以及高水平医院建设的要求，响应国家卫生和计划生育委员会2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中要求：加强护士岗位规范化培训，提高护理服务，加强以岗位需求为导向、以胜任特征为核心的护士规范化培训机制［2］。我省于2018年开始在全省范围内培养大批教育护士。多种教学方法的应用在临床广泛开展，传统讲授教学方法是一种灌输式的教学方法，以教师讲授为主，而学生处于被动的地位。以问题为基础的教学法（PBL），学生在教师的指导下通过解决问题学习必要的专业知识，充分发挥其主观能动性，培养其自主学习能力。但是，PBL教学模式仍处于探索阶段，目前仍未真正发挥PBL教学模式的优势。ICU作为一个危重患者多、抢救任务重、仪器设备复杂的工作环境的科室，寻找新型教学及评估方法尤为重要。案例教学法（case-based learning，CBL）［3］它强调以学生为中心，教师将临床个案交给学生并进行分析，护理学生在案例分析中掌握临床知识，从而提高学生的自主学习能力和自我解决问题的能力，以素质教育模式来逐步取代传统的应试教育模式。然而对于经典案例教学法的教学及效果缺乏系统的评价方法。故本研究以柯氏评估模型为视角，对2018-2019年规范化培训ICU轮科护士使用案例教学法的教学效果进行全面分析，旨在探讨适宜的教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年7 月—2019年12月，采选取肇庆市第一人民医院规范化培训期间在ICU轮科的护士93名为研究对象。在实施培训前采用电脑产生随机数进行分组，试验组为48人，对照组为45人。比较两组护士在年龄、性别、学历差导无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究在入科的第一天培训前对新护士进行一般资料的收集，主要包括：性别、年龄、学历。入科第一天进行专科理论考试和学习需求的调查，分析新护士的专业理论知识和操作技能情况。试验组和对照组分别安排在ICU一区、二区完成三个月规范化培训。

1.2.2 师资选拔与培训 试验组设培训项目专项管理小组，池艳宇［4］等提出护理教学管理应针对工作年限短的临床护理教师开展教学能力方面的培训，以帮助提升其教学水平；另一方面在组织培训中应重视发挥高年资护理教师及曾经担任过教学干事的资深护理教师的优势，可要求其向年轻护理教师传授经验。根据我院护理师资的准入与考核制度［5］，以自愿为原则，要求热爱护理事业，对教学工作的热情；工作严谨，积极向上，能为学员树立良好榜样；本科学历，临床工作经验5年以上，护师及以上职称，N3层级及以上，并具备相应的专业能力。经科室同意，并通过公开遴选，选拔出优秀的护理师资，最终27人进行护理教育系列课程培训。培训内容围绕教育程序展开，包括如何上好一堂课、布鲁姆的教学目标、学习需求评估、常见教学方法应用及教学管理与评价等。课程分2期，为期一个月对ICU的护理师资进行了培训及考核，采用理论与实践相结合的方式进行。采用课时制2课时/日，对师资进行了同质化训练，以确保本研究顺利进行。最终获得院内ICU教育护士任职资格。

1.2.3 教学方法实施

1.2.3 .1 经典案例的收集 对照组按照传统教学方法进行培训，理论授课采用PPT授课，操作采用演示法进行教学。试验组采用经典案例教学法进行规范化培训。护理部下设临床护理教育管理委员会，设护理教育总监、教育护士长及护理单元教育护士，形成临床护理教育三级管理体系。科室在教育护士长、教育护士的指导下完成经典案例的收集，资源整理完毕交专科护士、护士长进行审核。护理部为实现教学资源的储存、共享和利用，提高“教育护士”的信息储备能力，转变临床教学观念与教学方法，经典案例统一交由临床护理教育管理委员会进行审核与管理。

1.2.3.2 培训形式 试验组采取经典案例教学法进行教学。对照组为传统的教学模式，主要包括PPT理论授课和操作技能现场演示或视频演示。

1.2.3 .3 培训时间 重症医学科轮转3个月期间，每1周进行一次经典案例教学法，每次约为40分钟。

1.2.3 .4 培训内容 根据我科收治的临床真实案例，我院护士临床工作能力的要求，结合卫生部护士培训大纲，参照本科教材《急危重症护理学》，结合临床工作实际及个体化的需求选择经典案例进行培训。其中经典案例教学法涉及的内容主要包括以下：护理核心制度、护理评估技术、抢救技术、危重症病人管理、常见危重症疾病护理、急危重症专科操作技能、突发事件应急预案、护患沟通技巧、心理社会护理等内容。

1.2.3 .5 评价培训效果 ①反应层：采用问卷调查形式，每次培训课程结束后采用5分制的量化结果考核对培训课程进行反应层的满意度评价，每周一次，总共12次。护士的满意度，评分越高，满意度越高。②学习层：培训后第12周进行危重症相关理论知识和技能、案例分析能力的学习层级评价，采用100分制的评分。③行为层：培训后第3个月采用5分制评分法，运用新护士自评和导师评价分数行的效果评价。④成果层：培训后第12周，采用100分制的临床护理工作质量评分表进行结果层的追踪评价，内容包括：人文关怀、责任制整体护理质量、护理安全管理、护理文书质量、院内感染控制管理、药品安全管理、应急等方面。

1.3 资料收集与质量控制

开展本研究前取得护理部的同意及有关科室与配合。问卷调查形式的评价均采用统一的指导语，详细讲解本次调查的目的、内容、问卷填写方法及注意事项，征得其同意后由其自行填写，时间为每次3～5 min。为保证回卷填写质量，采取无纸化的问卷星调查，全部设置为必答题。本研究发放的问卷有效率为100%。

1.4 统计学方法

所有数据使用双人录入并进行逻辑核查和数据对比，确定无误后采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士间基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组护士间基线资料比较 （n=45）

2.2 两组护士培训后反应层的满意度评分比较

两组护士对教师授课能力满意度比较P＞0.05，其余反应层评价项目各项评分两组间比较均具有显著差异（表2）。

表2 两组护士培训后反应层的满意度评分比较（±s，分）

表2 两组护士培训后反应层的满意度评分比较（±s，分）

项目 对照组（n=45） 试验组（n=48）t P教师的授课能力满意度4.33±0.55 4.52±0.62 1.5594 0.122 3学习时间安排满意度 4.18±0.46 4.36±0.37 2.085 5 0.039 8学习内容/案例满意度 3.98±0.94 4.60±0.49 4.024 4 0.000 1课堂学习气氛满意度 3.78±0.88 4.61±0.63 5.254 9 ＜0.01教学方法满意度 4.00±0.54 4.72±0.41 7.269 9 ＜0.01是否愿意参加此类型学习3.89±0.65 4.85±0.39 8.699 3 ＜0.01

2.3 两组护士培训后学习层考试成绩比较

两组护士操作考试成绩无显著差异（P＞0.05），试验组护士培训后的理论考试成绩及案例分析成绩显著高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护士培训后学习层考试成绩比较（±s，分）

表3 两组护士培训后学习层考试成绩比较（±s，分）

项目 对照组（n=45） 试验组（n=48）t P理论考试成绩82.73±8.54 88.52±6.62 3.667 2 0.000 4操作考试成绩 92.41±4.55 91.33±5.26 1.055 9 0.293 8案例分析成绩77.18±6.58 87.36±7.69 6.837 9 ＜0.01

2.4 两组护士培训后行为层的各项能力自评及导师评价比较

两组护士各项能力自评与导师评价分值比较均（P＜0.05），差异有统计学意义 （表4）。

表4 两组护士培训后行为层各项能力自评和导师评价比较（±s，分）

表4 两组护士培训后行为层各项能力自评和导师评价比较（±s，分）

项目 对照组（n=45） 试验组（n=48）自评 导师 自评 导师信息检索能力1.83±0.55 1.52±0.62 3.33±0.41 4.02±0.52评判性思维 2.18±0.26 2.36±0.37 3.48±0.36 4.36±0.47护理评估 2.98±0.71 2.60±0.29 3.58±0.72 3.34±0.29应急能力 2.78±0.48 2.61±0.63 3.78±0.63 3.61±0.45疾病护理能力 2.30±0.52 2.72±0.21 3.66±0.42 3.72±0.41不良事件预防和处理2.30±0.52 2.72±0.21 3.60±0.52 3.72±0.44

2.5 两组护士培训后成果层的临床护理工作质量评分比较

对照组临床护理工作质量总分（80.18±7.55）分，试验组（85.52±6.73）分，P＜0.01。

3 讨论

3.1 经典案例教学法教学提高了护士参与培训的满意度及积极性

经典案例教学法教学提高了护士参与培训的满意度及积极性，这有效说明了：有计划的、有针对性的重症医学科经典案例教学法较目前临床上的传统的教育方法要好。根据“Miller金字 塔”原理和实践经验发现［6］，只有提高学生的兴趣，增强认知，才能在行为上激发学生的自学行为和推广实践。新护士均接受了在校的护理学专业的理论及操作考试，该类护士接受了为期8～12个月临床实践，但是仍然存在有基础知识不扎实、操作技能不熟练和临床应急能力不足等问题［7-8］，故用经典案例教学法与临床护理导师参加会更有利于理论至实践的转化，更能引起新护士的学习兴趣，并符合其临床实践的需要。而传统的教育模式的内容则比较单调，缺乏个体针对性，一般而言，理论知识培训采用PPT授课方式；临床操作技能培训则采用演示，这会受时间、地点、患者需求等限制。在接受传统教育培训模式时，护士是一个倾听者的角色，需要自己从中筛选和整合有效的信息，而且授课老师目的明确，按备课的内容和流程实行，因此和听课者之间的互动相对较少，这在一定程度上会影响教学质量的效果和护士的满意度。案例教学法教学，能让试验组护士对所涉及的知识有更加主动的思考，并能激发其学习热情。在案例教学法教学的课堂上，护士需要积极去思考、判断、解决问题，也促使护士主动去进行与案例有关内容的检索，此外，导师的正确引导和护护之间的学习、经验交流，更能提高护士参考积极性，最终，达到教学相长。总而言之，有计划性、有针对性的案例教学法教学提高了护士参与培训的积极性和满意度，增加其对帮助患者疾病康复的信心。经典案例收集并纳入医院护理经典案例库，经典案例实现了资源的共享，不仅仅用于护理教学上，还可以用于进行应急预案的演练、护理查房比赛、护理理论案例考试、客观结构化临床考试（OSCE）等环节。

3.2 经典案例教学法教学能提高护士学习的理论考试和案例分析成绩

本研究结果显示，通过三个月的培训，试验组与对照组护士理论考试成绩和案例分析成绩是有显著差异（P＜0.05），且试验组优于对照组。黄晓丽［9］等研究指出，在SOP的指导下，护理工作的相关操作规程能够实现细化、优化以及量化的目的，并结合对以往临床经验的总结，有利于不断提升护理人员的工作质量以及效率，通过较短时间的培训，也能够较为迅速的掌握相关理论知识、操作技巧，从而提高综合能力，也能提升评判性思维能力。彭爱萍［10］等研究表明动机性访谈适应性行为干预可有效帮助新人职护士适应岗位角色、促进新人职护士与临床护理岗位对接，提高职业能力。目前我院新入职护士岗前培训主要为集中讲授医院发展史、规章制度，专科培训则重点护理专业理论知识为主，为期3年的规范化培训是在科室轮转过程中完成，临床科室的带教是以经验式带教，临床技能的培训为主，往往忽略了对本科室专业理论知识的讲授及护士的评判性思维的训炼。通过经典案例教学法教学，引导护士全方位去思考问题，举一反三、激发兴趣，印象深刻，通过理解而内化，因此，理论知识和评判性思维均有提高。因为操作考试均为重症医学科常见的护理专科操作，结果比较无统计学差异（P＞0.05）。

3.3 经典案例教学法教学能提高护士的岗位胜任力

随着重症医学的飞速发展，人口老年化及人们对健康需求模式的转变，护理服务内涵不断提升，对护士素质提出了更高的要求［11］。美国新护士角色转变培训项目以美国护理委员会提出的实践过渡模型为模型，使新护士的自信心、胜任力得到提高，离职率降低［12］。如何学以致用也是新护士关注的重要问题。经典案例教学法教学，可以有效地活跃课堂气氛，提高护理人员的学习兴趣，增加对知识的内在需求，以有效地提高护理人员的专业技能；还可增加护理人员对护理流程的掌握，使其设身处境思考；通过经典案例的各环节及讨论，新护士需发挥个人的聪明才智，培养其独立分析能力、解决问题的综合能力及应变能力，使得护理人员理论与实际动手能力充分融合。

本研究结果显示，经典案例教学法教学培训后，护士各项能力的自评与导师评、的临床护理工作质量评分高于对照组（P＜0.05）。通过经典案例教学法教学，从临床中来到临床中去的教学模式，使护理质量得以提高，护士的综合能力得以提升，改善患者结局，令患者、医院、社会满意。

3.4 应用柯氏评估模型评价在ICU新护士规范化培训当中取得较好的效果

新护士进入临床工作当中，面临着许多挑战，于是提出护士规范化培训机制，对新护士进行规范化培训，使之能尽快适应临床实际工作。ICU是院内急危重症抢救的科室，ICU护士承担着急危重症患者的大量护理工作，对于ICU新护士而言，面临的挑战与压力更大。因此，优化培训方案，提升规范化培训的效果显得尤为重要［13-15］。对于培训而言，缺乏有效的评价方法就无法评价培训的效果，也无法得知各种教学方法的比较。柯氏评估模型是一个专门的培训效果评估模型，已形成了较为完善的体系，在教育界得到了很广泛的应用［16］。本研究以柯氏评估模型为指导，通过反应、学习、行为和结果四个递进的层次分别对经典案例教学法及传统教学方法进行评价，从ICU新护士的培训满意度、知识获得程度、知识应用程度、总体获益程度四个方面进行分析，能够客观地评价两种教学方法在ICU新护士规范化培训当中的效果。柯氏评估模型是一个高效的评估工具，在ICU新护士规范化培训取得了明显的效果，值得推广。

4 结论

评价指标体系以柯式模型为导向，科学、全面，注重评估的长期性和连续性，具有很强的可操作性和实用性，可以在规范化培训管理工作中应用，评价过程中暴露的问题应引起受训医师和带教医师的重视和改进，从而促进规范化培训水平的进一步提高［17-18］。建立以岗位需求为导向的培训模式，采用多样化、有针对性的培养策略，切实加强规范化培训护士的培养，从而不断提升岗位胜任力，更好地满足临床对优质护理服务人才的需求，从而达到较好的教学效果，可快速满足临床需要，明显提高护理质量［19-20］。本研究通过柯氏效应模型进行全面评价，较好反映了教学效果。

综上所述，应用柯氏评估模型评价经典案例教学法在ICU新护士规范化培训的教学效果，值得推荐。同时，随着高校护理教育的深入，临床护理教师需要不段的自我提升，探索更适宜的新护士培养实施与管理制度，使他们在专业能力、专业知识、人文关怀等方面不断提升。