督导表在二级医院护理质量效果评价中的应用

卜水程

国家卫生计生委在最新颁发的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中，明确指出“提高护理服务质量”是当前护理学科发展的主要任务之一［1］。自2010年我国开展优质护理服务以来，为突出临床护理内涵与护理管理的实效［2］，部分地区护理质量评价综合实地查看、情景模拟、电话暗访等方法，但是大部分护理质量控制检查多采用“事后查”的模式，护士把考核视为“负担”［3］，检查流于形式，结果不能客观反映护理的实际效果，患者也不能从质量评价中受益［4］。新一轮的等级医院评审开始以个案追踪或系统追踪的方法进行护理质量评价［5］，强调以患者为中心，以面谈、查阅文件等方式进行综合现场评价，深入追查有疑问的环节，重视对系统的改进，强调对改进过程的跟踪和观察［6］。但是，医院管理水平参差不齐，护理管理存在管理力度不均、反馈滞后欠真实、形式单一、走过场等现象［7］。有研究显示［8-9］，护理质量问题重复发生率高达67%～68.4%，管理陷入低效怪圈。如何做好护理质量管理工作，更好地提高护理工作效率，确保护理安全，是实际管理问题［10］。如何切实落实护理质量“关口”前移，质量安全监管“重心”下沉［11］，是管理的重点，其本质就是落实护理质量效果评价的内涵。三级医院有较完善的管理及信息体系，而大部分二级医院则相对比较滞后，大多依靠人工在护理质量评价表上依照标准直接进行评分，没有设立专门的督导表，查阅文献也鲜少发现相关研究。本研究采用自行设计的督导表，运用于某二级医院10个病区进行护理质量效果评价，旨在有效提高护理管理效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择某二级医院10个临床科室，包括内科、外科、妇科、康复科、急救站一分站、急救站二分站、门诊、体检科、供应室、手术室的护士作为研究对象，按照实施时间进行分组，对照组（2018年1月1日—12月31日的护理质量）行常规护理质量效果评价及质量的控制与改进，观察组（2019年1月1日—12月31日的护理质量）应用督导表进行护理质量效果评价，对数据进行动态分析，针对分析结果进行护理质量的控制与改进。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

设立由护理部主任及指定的4名护士长组成护理质量督导小组（以下简称“督导小组”），负责考评入选研究的10个临床科室的护理质量效果及质量控制与改进。①对照组：督导小组每月比对《护理工作质量评价表》进行检查，发现问题直接告知被检查科室，被检科室及督导小组各自记录备案。临床科室每月采用PDCA循环进行重点问题控制与改进，督导小组按照小组记录每月督查。②观察组：督导小组每月比对《护理工作质量评价表》进行检查，将发现的护理问题记录在督导表上，双方签字确认，督导表留给被检查科室，1个月内反馈整改结果并复印备案，督导表原件交护理部备案。临床科室每月采用PDCA循环进行重点问题控制与改进，督导小组每月督查。

表1 两组一般资料比较

1.2.1 护理质量评价表的制订 在2014年《广东省医院临床护理服务评价指南》的指导下，根据医院的实际情况，由护理部负责制订护理工作质量评价表，并在实施的过程中根据实际情况进行修订。确定制订护理工作质量评价表步骤及内容：①用1个月时间确定评价表内容项目为护理管理（包括制订规章制度、病人满意度、护理质量考评及改进、护理教学及培训、护理工作例会、护士长工作手册完成情况）、护理安全（包括落实查对制度、分级护理、不良事件防范及上报、危重及三防病人保护措施、手术病人接送保护、院内感染防控）、病区环境（落实“六常法”管理）、护士规范（包括遵章守纪、仪容仪表、主动服务、工作状态）、药品物品管理（包括落实“六常法”管理、账物相符、标识准确、保存放置规范、落实制度），该评价表总分100分，每一大项目内容为20分，一项小项目不符合扣2分，如为原则性问题则扣该项目的全部分。②下发各临床科室征求意见，2周内反馈意见及建议，修改。③召开护理质量管理委员会讨论并通过，最后确定护理工作质量评价表。④每两年修订一次或必要时。

1.2.2 督导表的制订 受本市某三甲医院一位医院感染控制专家通过督导表来把控医院感染质量的启发，结合我院的实际情况，由护理部负责制订督导表，并在实施的过程中根据实际情况进行修订。①用1周时间确定护理督导表为2列，内容项目包括：被检科室、检查日期、存在问题、改进意见、检查人员签名、被检人员签名、说明、改进措施落实情况、备注、回复时间、签名，见表2。②下发各临床科室征求意见，1周内反馈意见及建议，修改。③召开督导小组会讨论并通过，最后确定督导表。④根据实际情况随时修订。

表2 督导表

1.2.3 评价方法 （1）护理报表按时上交：护理工作月报表、科室排班表、创优质护理指标完成统计表、不良事件报告表等护理部要求被研究的10个科室每月按时上交电子版报表，本月资料上交时限为次月的第一周前（不良事件报告表按制度规定时限上交），如在规定时限内上交即为完成，如否，即为不完成。样本量（n）=10×12=120。（2）患者安全管理指标落实。内容包括：①各种治疗严格执行三查八对；②危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效；③特殊感染、等级护理、特殊管道及防滑防盗等标识醒目；④医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本；⑤护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程；⑥有不良事件报告制度；⑦手术室病人接送准确及时，途中有保护措施。督导小组每月对照以上内容检查，有未完成、缺、漏或发生投诉/不良事件1次即记录为不完成1次。样本量（n）=10×12=120。（3）药品/物品管理合格率。内容包括：①各类药物严格分开，定点放置，标签清楚；②药柜清洁，药品无过期、变质；③胰岛素等特殊药品管理有效，熟知有效期及保存方法；④麻醉精神药品账务相符，严格按管理规定执行；⑤麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全；⑥特殊高危药品（如氯化钾kcl）单独放置，安全管理；⑦物品采用“六常法”规范管理，整洁有序。督导小组每月对照以上内容检查，有未完成、缺、漏或发生投诉/不良事件1次即记录为不完成1次。样本量（n）=10×12=120。（4）护理隐患事件未整改发生率。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。根据《护理工作质量评价表》内容，督导小组每月检查，发现一项即记录为1件隐患事件，在规定时间（1个月内）完成整改为未发生，如否则记录为发生。该样本量按照督导小组的检查记录进行统计。（5）已改进护理隐患事件再发生率。对照组和观察组在相应的观察时间内，已经按时整改的隐患事件再次发生，发现一项即记录为1次发生，如否则记录为未发生。该样本量按照督导小组的检查记录进行统计。（6）不良事件及警告事件发生率。护理不良事件：与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件。根据中国医院协会对不良事件的等级分类分为四个等级：①警告事件：在疾病医疗过程中因为诊疗活动，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；②不良事件：在疾病医疗过程中是因为诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害；③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害；④隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。发生1次警告或不良事件，记录为1次发生，未造成后果事件和隐患事件均记录为未发生。该样本量按照督导小组的检查记录进行统计。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件包，采用χ2检验和t检验进行统计分析，P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理管理、安全指标比较

观察组护理报表按时上交率、患者安全管理指标落实率及药品/物品管理合格率分别为96.67%、95.00%及95.83%，对照组护理报表按时上交率、患者安全管理指标落实率及药品/物品管理合格率分别为90.00%、69.17%及80.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.2 两组护理质量持续改进指标比较

观察组护理隐患事件未整改发生率、已改进护理隐患事件再发生率和不良事件及警告事件发生率分别为10.00%、22.22%及5.20%，对照组护理隐患事件未整改发生率、已改进护理隐患事件再发生率和不良事件及警告事件发生率分别为28.87%、53.62%及9.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组护理管理、安全指标比较 （%）

表4 两组护理质量持续改进指标比较 （%）

3 讨论

3.1 督导表的使用，有利于落实护理质量效果评价

目前，不同的医院会根据自己医院的特点设置护理工作质量评价表进行质量控制，检查方式不尽相同，效果也各异。大部分评价流程是由护理部一科护士长一护士长三级质量控制组织来完成［12］，质量评价通常是管理者进行单向的检查，且存在护理人员为了通过临时考核而敷衍了事的现象［13］，有人缺乏护理服务的主动性［14］。本研究对照被研究医院的《护理工作质量评价表》进行检查，同时使用督导表汇总问题及进行落实情况追踪，在护理管理、护理安全等方面取得了明显的效果，提升了护理质量。表2显示，观察组基于督导表的质量评价效果优于对照组，在护理管理（护理报表按时上交率）、护理安全（患者安全管理指标落实率）及药品/物品管理（药品/物品管理合格率）上都有不同程度的提高。使用督导表后，使得督导及被督导双方更能明确职责，起到互相学习，相互督促的作用，使被督导者更自觉主动地针对《护理工作质量评价表》的项目细则把日常护理工作落到实处。与何利君等［15］设计的护士长夜查房追踪检查表具有异曲同工的效果。

3.2 督导表的使用，促使护理质量持续改进及效果巩固

被研究医院使用督导表进行护理质量控制后，护理隐患事件未整改发生率、已改进护理隐患事件再发生率、不良事件及警告事件发生率均有较明显的降低。与夏承耀等［16］使用专科质量核查表降低了护理不良事件的发生率一致。分析该医院近几年护理质量存在的问题，发现多数护士长在质量改进过程中关注如何制订整改和预防措施，而对措施实施的有效性关注不够，导致问题重复发生。督导表的使用，有的放矢地针对不同科室的薄弱环节摆出了需改进的问题，提出整改措施，限期改进。该表把需改进的护理质量问题主动地提到了各科室重要的议事日程，有利于问题的及时改进。每月督导表护理部和科室均须留底备案，使用同比、环比的方法进行比较，便于发现常见及重复出现的问题，而后运用PDCA持续改进，形成规范，科内推广，如为共性问题，则把好的经验全院推行，从而使护理质量得到持续改进，巩固了护理工作的效果。护理质量持续改进是护理事业发展永恒的课题，它的水平高低不仅取决于护士素质，更依赖于管理水平，尤其是护理质量控制管理的方法［17］。建立规范有效的护理质控督导方法和信息反馈系统是保障护理质量管理持续改进的关键［18］。

4 小结

综上所述，使用督导表可以促使临床科室有效落实护理质量工作评价内容，及时整改护理管理质量问题并持续改进，提高了工作效率和质量。但因本研究仅在某二级医院开展，有一定的局限性，把相关项目导入医院的信息化护理质量管理体系，并不断完善，是下一步的研究方向。