强直性脊柱炎髋关节病变的相关因素

韩青，丁进，郑朝晖，张葵，朱平

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是一种以破坏中轴骶髂关节和/或脊柱为主的慢性炎症性疾病，与 HLA-B27 高度相关[1-3]。髋关节病变是导致AS残疾的主要原因，主要见于年轻男性, 约25%～33% AS 患者可发生髋关节病变[4]，约5%并发髋关节病变的 AS 患者需要行全髋关节置换术[5-6]。髋关节病变发病隐匿，早期症状并不典型，相关影响因素尚不清楚，预测AS患者发生髋关节病变的因素仍存在争议。髋关节是人发挥承重作用的最重要的部位，是维持身体平衡和肢体运动最重要的关节。深入研究影响AS患者并发髋关节病变的相关因素，以期降低致残率，提高患者的生活质量有重大意义。本研究回顾性分析AS并发髋关节病变患者的临床资料和实验室数据,探讨与 AS并发髋关节病变相关的因素，以期早期筛查和早期诊治AS并发髋关节病变的患者，降低致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2011年1月至2015年12月在空军军医大学西京医院诊治的300例AS患者进行回顾性分析。本研究分为两组：放射学评分 BASRI ≥2的AS并发髋关节病变患者(n=177)和 BASRI<2的AS患者(n=123)。纳入标准：(1)年龄18～45岁；(2)符合1984年修订的AS纽约标准; (3)病程>1年。排除标准：(1)资料不完整；(2)就诊前接受全髋关节置换术(包括接受单侧髋关节置换术)的患者；(3)骨肿瘤、骨转移或其他结缔组织病导致的髋关节炎，如类风湿关节炎、痛风或感染性关节炎等。本研究已通过西京医院伦理委员会批准。

1.2 数据收集

根据髋关节病变放射学标准(BASRI-hip)[7]，研究与髋关节病变相关的因素，主要包括性别,年龄,发病年龄,病程(长病程定义为>5年),吸烟史,一级家族史,人类白细胞抗原 B-27 (HLA-B27),髋关节功能评分(Harris评分，Harris评分<70定义为髋关节功能差),强直性脊柱炎疾病活动评分(ASDAS，ASDAS>2.1定义为高疾病活动度),巴斯强直性脊柱炎功能指数(BASFI),巴斯强直性脊柱炎测量指数(BASMI),髋关节疼痛 VAS,外周关节炎(膝、肘等关节证实有关节积液或和滑膜炎)和炎性肠病(由消化科医生诊断)及葡萄膜炎(由眼科医生诊断),步行距离(步行距离短定义为<200 m),C-反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)。所有患者的数据均由风湿科专科医师进行收集。

1.3 放射学评分

根据BASRI评分放射学髋关节评分主要分为5级[7]。0级：正常，即无髋关节放射损伤；1级：怀疑髋关节损伤，即髋关节间隙可疑狭窄；2级：髋关节轻度损伤，即髋关节间隙明确，但髋关节间隙>2 mm；3级：髋关节中度损伤，即髋关节间隙严重狭窄，髋关节间隙≤2 mm，髋关节骨接触面≤2 cm；4级：髋关节严重损伤、骨性融合或髋关节骨接触面>2 mm。BASRI评分≥2定义为存在髋关节病变。所有放射学评分由4位经验丰富的风湿科专科医师独立评分，最终得出一致性评分结果。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入 AS 患者300例， 其中 BASRI≥2的 AS 患者占59%(177/300)。177例AS并发髋关节病变患者中男性占51.4%(91/177)，平均年龄为(20.43±2.15)岁，中位病程10年(7，19)，发病年龄<16岁占32.8%(58/177)，葡萄膜炎占5.1%(9/177)，有一级AS家族史的患者占16.9%(30/177)，吸烟史4.5% CRP为18(14，31)mg/L，ESR为29(28，34)mm/h，(8/177), HLA-B27 阳性率为91%(161/177)，BASFI中位数为4(1.9，7.3)，ASDAS中位数为3.6(1.8，5.9)，平均髋关节功能Harris评分为61[Harris评分<70占32.2%(57/177)]，平均髋关节疼痛VAS=8[髋关节疼痛VAS评分>8占78.5%(139/177)]，BASMI中位数为1(0，1)。曾使用肿瘤坏死因子抑制剂(TNF inhibitor, TNFi)治疗的患者这15.8%(28/177)，改善病情抗风湿药(DMARDs)占16%(28/177)，非甾体抗炎药(NSAIDs)占68.9%(122/177)。

2.2 单因素和多因素分析

与BASRI<2的AS患者比较，BASRI≥2的 AS并发髋关节病变的患者年龄明显偏小(20.43±2.15)岁vs.(35.43±7.89)岁,P=0.000 4，发病年龄较小的患者比例高(年龄<16岁)(32.8%vs. 9.8%,P<0.01), 更低的髋关节功能 Harris 评分[(64.6±12.2)vs.(72.8 ± 12.3),P<0.01]，男性比例更高(51%vs. 42%，P=0.09)，步行距离更短[(256±119.8)mvs.>(1 000±523.7)m，P<0.000 1]。在葡萄膜炎、外周关节炎、吸烟史、家族史、炎性肠病、CRP、ESR、ASDAS等方面无显著统计学差异(表1)。

单变量分析中P<0.1 的变量纳入多变量分析中，对混杂因素进行调整后，使用多因素回归分析表明，长病程(>5年；OR=4.9, 95%CI: 2.4～9.6,P<0.001)、高度疾病活动状态(ASDAS>2.1;OR=2.2, 95%CI: 1.3～5.2,P=0.001)，发病年龄小(<16岁；OR=2.1, 95%CI: 1.1～6.2,P=0.006)、髋关节功能Harris评分低(<70分；OR=1.8, 95%CI: 1.2～1.7,P=0.008)、步行距离短(<200 m；OR=0.4, 95%CI:0.2～0.8,P=0.007) 与AS并发髋关节病变患者放射学进展程度独立相关。

3 讨论

AS是一种慢性炎症性疾病，主要影响中轴骨骼。研究表明，AS患者的髋关节病变的发病率约24%～36%，放射学髋关节病变的范围约9%～22%[8]。髋关节病变是AS患者功能恶化的常见原因。与中轴脊柱中的新骨形成不同，髋关节内的滑膜炎会导致骨侵蚀和髋关节间隙变窄,这可以通过常规X线片进行评估[9]。

本研究调查了与AS患者并发髋关节病变的影像学证据的相关因素，放射成像是评估疾病严重程度和预后的客观方法。因此，疾病持续时间是与髋关节病变相关的重要因素不足为奇。本研究使用放射学标准对符合BASRI标准中BASRI≥2的髋关节病变的AS患者进行分析，并设立BASRI<2的AS患者为对照组。多变量分析结果显示，病程>5年，发病年龄<16岁，步行距离<200 m以及髋关节功能Harris评分<70与髋关节放射学损害有关。本研究表明，与AS髋关节病变相关的相关因素包括长病程、高度疾病活动状态、发病年龄<16岁、步行距离受限和髋关节功能Harris评分差。髋关节病变导致AS功能障碍的可能性随疾病持续时间的增加而增加，青少年(≤16岁)AS患者比成人AS患者发生髋关节病变的机会更多，长病程患者更容易接受全髋关节置换术，这些与以往的研究结果[10-11]一致。髋关节是人体的大关节，髋关节病变可能是青年AS患者的早期疾病特征，这与成人AS患者不同，早期发病的青少年在疾病早期主要侵犯外周关节，如髋关节[12-14]。青少年和成年AS比较，青少年发病明显更严重[15]。本研究使用Harris评分进行髋关节功能评估，结果显示并发髋关节病变的AS患者的Harris评分明显低于无髋关节病变的AS患者[16-17]。本研究使用多因素分析表明，高度病情活动更容易发生髋关节病变，是AS患者髋关节影像学进展的独立危险因素(P< 0.001)。

表1 BASRI-hip≥2的Logistic 回归分析

本研究放射学上髋关节病变导致AS患者出现更高的BASFI和更差的髋关节功能评分，这些也可能限制AS患者功能活动并妨碍其日常生活和劳动能力。研究表明，髋关节病变对身体功能有重要影响[18]。本研究也证实了先前的观察结果，与没有髋部病变的AS患者相比，髋部受累的患者在身体功能的问题上表现更差，这使他们更容易出现身体机能下降[19]。与没有髋关节病变的AS患者,即BASRI<2的AS患者相比，髋关节受累的AS患者，即BASRI≥2,具有较高的AS疾病活动评分[19]。但是，ASDAS对放射学结果没有影响，这可能因为AS患者的疾病活动评分每天都可以发生变化，但影像学证据变化很小甚至根本没有变化。AS患者疾病活动度增加的累积效应可能会促进AS影像学进展。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究使用髋关节损害的放射学标准，但在实际工作中放射学诊断往往延迟，BASRI-hip≥2被定义为放射学髋关节病变，这对早期髋关节病变的患者具有诊断局限性。但是该方法是目前诊断髋关节病变的主要方法，也是相对客观的评价方法。其次，本研究基于横断面分析，未来需要对患者进行纵向随访的前瞻性队列研究以确定影像学进展的预后因素。最后，本研究只对部分影响因素进行分析，未分析治疗对髋关节病变的影响，需进一步扩大样本量，长期随访，动态观察患者病程进展。

综上所述，髋关节病变的影像学证据是AS患者的常见问题。AS并发髋关节病变患者的放射学进展可能与病程长、发病年龄较小、高疾病活动度、步行距离短、髋关节功能差相关，随访过程中需密切观察。