覆膜食管支架置入治疗食管瘘的临床研究

孟浩　荣阳等

【摘要】 目的：应用国产覆膜食管支架置入治疗食管纵隔气管瘘的临床疗效。方法：18例患者，食管纵隔瘘4例，食管气管瘘14例；伴食管明显梗阻10例，吻合瘘4例。电视透视下，送导丝于胃内，准确置入适宜支架于病变处，纵隔瘘囊大且并感染者需彻底冲洗并留引流管，无明显食管梗阻者为防支架移位，于支架上端穿系丝线并固定于耳廓，一周后剪除。结果：全部患者即刻封闭瘘口，2例纵隔瘘已并严重感染者1周后囊腔缩小1/2，体温下降，20 d后再次发热，查出霉菌，转外科治疗。2例吻合口左支气管瘘者梗阻不明显，曾置入“Z”型支架脱入胃内，导管法取出后置入25 mm直径支架，并采用丝线外拉法固定，5周后原位再次出现极小瘘口，因不影响进食未处理。另6例无明显梗阻者采用丝线外拉法，未出现移位。本组均随访2月以上，疗效确切，无大出血、严重返流、严重胸痛等并发症。结论：覆膜食管支架置入治疗食管穿孔是安全、有效的方法，对于食管纵隔瘘者应尽可能在早期、并感染之前施治，有效的抗感染治疗是成功的基础。国产覆膜食管支架质量上可能存在缺陷，但性价比是可以接受的。支架丝线外拉固定是预防食管支架下移的可靠方法。

【关键词】 食管肿瘤； 瘘； 放射学； 介入治疗； 覆膜食管支架

晚期食管癌患者易合并食管穿孔致食管纵隔瘘或食管气管瘘，以往无理想治疗方法，近年应用覆膜食管支架置入成为一个可选方案，本院自2005年始应用食管支架置入治疗晚期食管癌，其中18例为食管穿孔，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为男性，35～75岁，瘘口3～8 mm。2例为中段食管癌放疗后纵隔瘘，已近1个月，高热、恶病质，瘘囊40 mm×90 mm。8例为中段食管癌，4例为上段食管癌，均为气管瘘。8例为下段食管癌术后4周，吻合口左支气管瘘。2例为下段食管癌术后3年，吻合口复发，行足量放疗后吻合口纵隔瘘，瘘囊3 mm×5 mm，尚无感染征象。10例食管中重度梗阻，8例病变处轻度狭窄。

1.2 仪器与试剂 国产覆膜食管支架，交换导丝，支架输送系统，造影导管，60%泛影葡胺，电视透视系统，异物钳备用。

1.3 方法 禁食4～6 h，咽部局麻，吞造影剂确定狭窄及瘘口位置，送导丝入胃内，引入支架及输送器于病变处准确释放适宜长度的支架，支架覆膜部分超出瘘口两端20 mm以上，纵隔瘘囊感染重者需彻底冲洗并置引流管。食管狭窄轻者可于支架上端栓系丝线并引出口外，固定于耳廊防止支架下移，术后7～10 d支架被内膜覆盖固定后剪除丝线，残段吞入。

2 结果

全部病例支架置入即刻效果满意，瘘口封闭。2例置入“Z”型不锈钢支架，术后定时瘘囊冲洗并全身及局部应用抗生素，一周后瘘囊缩小1/2，体温下降，病情好转，20 d后体温再次升高，瘘囊内查出霉菌，更换抗生素均无效，转外科手术治疗，仍未能获愈而自动出院。2例曾置入“Z”型不锈钢支架，术后16 h支架脱入胃内，在抓钳式回收器（Cook， VFR）协助下于胃内用导丝较大支架，自输送器内拉出，2 d后置入较大直径（体部25 mm）编织型支架，栓系丝线外拉固定，术后症状消失，随访5周后造影示原位再次出现极小瘘口（1～2 mm），饮水呛咳，但饮食无影响，未予处理。余14例均置入镍钛编织型支架，随访2月无复发及并发症。

3 讨论

3.1 食管穿孔后果严重，临床多为姑息性支持疗法，1991年Song等[1-2]首次报道食管支架的应用以来，食管支架置入成为成功解除晚期食管癌梗阻的有效方法[3-5]。近年覆膜食管支架的应用，使食管穿孔的治疗成为可能，尤其国产支架生产以来，费用已可为大多数患者接受。本组14例食管气管瘘、2例食管纵隔瘘均取得满意效果，2例纵隔瘘失败，其原因主要为：（1）病程长、瘘囊大、感染重及恶病质；（2）瘘囊为一死腔，不易引流；（3）留置引流管无法保证无菌。设想如果能在彻底冲洗瘘囊后置入有抗菌效应的填充物，消除死腔，可能会取得良效，笔者认为对食管纵隔瘘者应在合并感染之前及早置入覆膜支架，封闭瘘口，同时给予有效的抗感染治疗。

3.2 食管支架置入后支架移位是一主要并发症，其原因主要有：（1）支架置入位置不准确；（2）支架选择不适宜；（3）食管梗阻较轻；（4）有报道腹膜稳定性差，更易移位[6]。杨仁杰等[7]设计支架体、端成钝角连接防止支架移位，但对于梗阻较轻者可能无用。本组8例梗阻较轻，2例常规方法置入支架后脱入胃内，重新选择支架并采用丝线外拉固定方法，有效防止了支架下移，另6例应用本法未见支架移位，认为栓系丝线外拉固定是防止支架下移的安全、有效、简便、易行的方法，值得推广。

3.3 本组2例5周后原位再次成瘘，可能系支架覆膜破裂所致（覆膜部分内膜难以覆盖），其原因无法确定。

3.4 吻合口瘘因其特殊解剖结构，支架置入前应详细了解瘘口位置及形态，并选择适宜结构及大小的支架。如果瘘口位于吻合口处或其上方，普通腹膜支架即可，如果瘘口位于吻合口下方，则应选择下端喇叭口偏大并覆膜的支架。

3.5 有报道食管支架置入治疗食管纵隔瘘、气管瘘可发生大出血、食管穿孔、心律失常、持续胸痛等并发症[8]，本组及国内部分报道均未见类似并发症[9-10]，可能与例数较少有关。

参考文献

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（收稿日期：2012-09-14） （本文编辑：王宇）