覆膜食管支架置入治疗食管瘘的临床研究

2013-03-27 03:37孟浩荣阳等
中国医学创新 2013年3期
关键词:介入治疗

孟浩 荣阳等

【摘要】 目的:应用国产覆膜食管支架置入治疗食管纵隔气管瘘的临床疗效。方法:18例患者,食管纵隔瘘4例,食管气管瘘14例;伴食管明显梗阻10例,吻合瘘4例。电视透视下,送导丝于胃内,准确置入适宜支架于病变处,纵隔瘘囊大且并感染者需彻底冲洗并留引流管,无明显食管梗阻者为防支架移位,于支架上端穿系丝线并固定于耳廓,一周后剪除。结果:全部患者即刻封闭瘘口,2例纵隔瘘已并严重感染者1周后囊腔缩小1/2,体温下降,20 d后再次发热,查出霉菌,转外科治疗。2例吻合口左支气管瘘者梗阻不明显,曾置入“Z”型支架脱入胃内,导管法取出后置入25 mm直径支架,并采用丝线外拉法固定,5周后原位再次出现极小瘘口,因不影响进食未处理。另6例无明显梗阻者采用丝线外拉法,未出现移位。本组均随访2月以上,疗效确切,无大出血、严重返流、严重胸痛等并发症。结论:覆膜食管支架置入治疗食管穿孔是安全、有效的方法,对于食管纵隔瘘者应尽可能在早期、并感染之前施治,有效的抗感染治疗是成功的基础。国产覆膜食管支架质量上可能存在缺陷,但性价比是可以接受的。支架丝线外拉固定是预防食管支架下移的可靠方法。

【关键词】 食管肿瘤; 瘘; 放射学; 介入治疗; 覆膜食管支架

晚期食管癌患者易合并食管穿孔致食管纵隔瘘或食管气管瘘,以往无理想治疗方法,近年应用覆膜食管支架置入成为一个可选方案,本院自2005年始应用食管支架置入治疗晚期食管癌,其中18例为食管穿孔,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为男性,35~75岁,瘘口3~8 mm。2例为中段食管癌放疗后纵隔瘘,已近1个月,高热、恶病质,瘘囊40 mm×90 mm。8例为中段食管癌,4例为上段食管癌,均为气管瘘。8例为下段食管癌术后4周,吻合口左支气管瘘。2例为下段食管癌术后3年,吻合口复发,行足量放疗后吻合口纵隔瘘,瘘囊3 mm×5 mm,尚无感染征象。10例食管中重度梗阻,8例病变处轻度狭窄。

1.2 仪器与试剂 国产覆膜食管支架,交换导丝,支架输送系统,造影导管,60%泛影葡胺,电视透视系统,异物钳备用。

1.3 方法 禁食4~6 h,咽部局麻,吞造影剂确定狭窄及瘘口位置,送导丝入胃内,引入支架及输送器于病变处准确释放适宜长度的支架,支架覆膜部分超出瘘口两端20 mm以上,纵隔瘘囊感染重者需彻底冲洗并置引流管。食管狭窄轻者可于支架上端栓系丝线并引出口外,固定于耳廊防止支架下移,术后7~10 d支架被内膜覆盖固定后剪除丝线,残段吞入。

2 结果

全部病例支架置入即刻效果满意,瘘口封闭。2例置入“Z”型不锈钢支架,术后定时瘘囊冲洗并全身及局部应用抗生素,一周后瘘囊缩小1/2,体温下降,病情好转,20 d后体温再次升高,瘘囊内查出霉菌,更换抗生素均无效,转外科手术治疗,仍未能获愈而自动出院。2例曾置入“Z”型不锈钢支架,术后16 h支架脱入胃内,在抓钳式回收器(Cook, VFR)协助下于胃内用导丝较大支架,自输送器内拉出,2 d后置入较大直径(体部25 mm)编织型支架,栓系丝线外拉固定,术后症状消失,随访5周后造影示原位再次出现极小瘘口(1~2 mm),饮水呛咳,但饮食无影响,未予处理。余14例均置入镍钛编织型支架,随访2月无复发及并发症。

3 讨论

3.1 食管穿孔后果严重,临床多为姑息性支持疗法,1991年Song等[1-2]首次报道食管支架的应用以来,食管支架置入成为成功解除晚期食管癌梗阻的有效方法[3-5]。近年覆膜食管支架的应用,使食管穿孔的治疗成为可能,尤其国产支架生产以来,费用已可为大多数患者接受。本组14例食管气管瘘、2例食管纵隔瘘均取得满意效果,2例纵隔瘘失败,其原因主要为:(1)病程长、瘘囊大、感染重及恶病质;(2)瘘囊为一死腔,不易引流;(3)留置引流管无法保证无菌。设想如果能在彻底冲洗瘘囊后置入有抗菌效应的填充物,消除死腔,可能会取得良效,笔者认为对食管纵隔瘘者应在合并感染之前及早置入覆膜支架,封闭瘘口,同时给予有效的抗感染治疗。

3.2 食管支架置入后支架移位是一主要并发症,其原因主要有:(1)支架置入位置不准确;(2)支架选择不适宜;(3)食管梗阻较轻;(4)有报道腹膜稳定性差,更易移位[6]。杨仁杰等[7]设计支架体、端成钝角连接防止支架移位,但对于梗阻较轻者可能无用。本组8例梗阻较轻,2例常规方法置入支架后脱入胃内,重新选择支架并采用丝线外拉固定方法,有效防止了支架下移,另6例应用本法未见支架移位,认为栓系丝线外拉固定是防止支架下移的安全、有效、简便、易行的方法,值得推广。

3.3 本组2例5周后原位再次成瘘,可能系支架覆膜破裂所致(覆膜部分内膜难以覆盖),其原因无法确定。

3.4 吻合口瘘因其特殊解剖结构,支架置入前应详细了解瘘口位置及形态,并选择适宜结构及大小的支架。如果瘘口位于吻合口处或其上方,普通腹膜支架即可,如果瘘口位于吻合口下方,则应选择下端喇叭口偏大并覆膜的支架。

3.5 有报道食管支架置入治疗食管纵隔瘘、气管瘘可发生大出血、食管穿孔、心律失常、持续胸痛等并发症[8],本组及国内部分报道均未见类似并发症[9-10],可能与例数较少有关。

参考文献

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[10] 王维奇,荣阳,刘冰.胃肠道肿瘤动脉造影与介入治疗的临床意义[J].中国当代医药,2012,19(9):87-89.

(收稿日期:2012-09-14) (本文编辑:王宇)

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