腹腔镜手术与传统手术治疗小儿腹股沟斜疝

苏宏伟

疝气多为腹壁失去完整性，无法维持人体腹腔内脏器正常解剖位置，于重力及腹内压升高双重影响下，体内脏器经腹壁缺损处向外脱出引起[1-3]。疝气以腹股沟疝最为多见，流行病学分析指出小儿、老年人群为疝气高发群体，小儿疝气的形成多为将胚胎发育时鞘膜未完全关闭所致，临床以腹股沟斜疝多见[4-5]。流行病学认为，当前小儿疝气发病率呈逐年上升趋势，仅十年涨幅30%左右。小儿疝气形成后随病程延长包块体积增大，易使绞窄等并发症发生，危及患儿生命健康[6]。当前治疗以手术治疗为主，不同术式的选取临床治疗效果存在一定差异，传统手术及腹腔镜手术均为常见术式，文章为观察本院此两种术式小儿疝气治疗中的临床效果，选入234例患儿完成研究，详情见下文。

1 资料及方法

1.1 资料

选入2016年1月—2019年9月本院收治的疝气患儿234例，选入标准：（1）监护人知情并自由选择术式；（2）经影像学检查确证为小儿疝气；（3）未合并免疫性疾病；（4）手术耐受。排除标准：（1）一般资料核查有误；（2）合并心、肺、肾器质性疾病；（3）血小板凝血功能异常；（4）合并可影响本次观察指标的其他疾病。此234例患儿根据实际完成术式分组，腹腔镜组33例、对比组201例，腹腔镜组含女2例、男31例，年龄1～11岁，平均（5.63±1.03）岁，单侧疝气30例，双侧疝气3例；对比组含女8例，男193例，年龄1～12岁，平均（5.71±1.02）岁，单侧疝气192例，双侧疝气9例，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。此次研究已征得伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患儿均于术前6 h禁食、4 h禁饮，术前排光膀胱并建立补液通路。传统手术组治疗：患儿取仰卧位，麻醉后于腹股沟处内环口内下方做一斜切口，长度控制1～3 cm，分离相应肌层组织，寻得疝囊，完成疝囊高位结扎处理，小的疝囊予完全游离，并切除结扎后多余疝囊；大的疝囊疝囊横断，颈部高位结扎，远端疝囊保留。注意保护邻近组织。男性保护好输精管及精索血管；女性保护好子宫圆韧带。逐层缝合关闭手术切口。腹腔镜组治疗操作为：患儿取仰卧为，头低脚高10°～15°，予以全身麻醉后选择脐孔为观察孔Trocar穿刺点，使用3 mm或5 mm Trocar穿刺入腹，建立气腹，气压控制6～8 mmHg，流量设置为2.0～2.5 L/min。镜下寻得腹腔内患侧内环口，观察对侧有无隐性鞘状突口未闭合。于患侧腹直肌外侧缘脐下2～3 cm位置用3 mm Trocar建立辅助操作孔，患侧内环口正上方相应皮肤用角针刺破皮肤，经此破口将带有7#丝线的10 cm长直针针鼻端刺入，腔镜下直视引导直针绕内环口，经内侧腹膜前绕过患侧输精管（女性为子宫圆韧带）后再刺入腹腔内，镜下将直针导入的丝线一端拽入腹腔内。退出直针，重新带入一7#丝线经原皮肤破口刺入，经内环口外侧腹膜前将直针刺入原腹腔腹膜破口，辅助分离钳将后导入的7#丝线拉入腹腔内形成一小线圈，两端丝线尾均留于体外，将之前导入腹腔内丝线经此线圈穿过。退出直针并拉出线圈将导入腹腔内的7#丝线带出体外，挤压患侧阴囊将疝囊内气体排出，收紧绕疝囊内环口丝线并打结，剪除多余线头并埋线结于皮下。腹腔镜全程确认此过程，如此完成患侧疝囊高位结扎术。如对侧有隐匿性疝，同法予行疝囊高位结扎术。解除气腹缝合手术切口。

1.3 观察指标

记录患儿术中失血量、住院时间、初次下床活动时间、术后禁食时长、治疗费用并行组间对比。观察统计患儿阴囊肿胀、阴唇肿胀等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0软件处理数据，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜组同对比组术后禁食时长、初次下床活动时间、术中失血量对照

腹腔镜组术后禁食时长更短，初次下床活动时间更短，术中失血量更少（P＜0.05），见表1。

2.2 腹腔镜组同对比组住院时间、治疗费用对照

腹腔镜组住院时间显著更短但治疗费显著更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 腹腔镜组同对比组并发症对比

腹腔镜组并发症发生率同对比组对照显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

腹股沟斜疝的发生常与这两方面原因相关，一是具有正常支撑功能的腹壁由于各种原因强度下降，二是先天发育阶段腹膜鞘状突出并未正常关闭[7-9]。小儿腹股沟斜疝则主要由于发育过程中腹膜鞘状突出未充分闭合所致疝气。流行病学统计显示当前小儿疝气发病率为0.8%～4.3%，以男性患儿患病最为常见，男女发病率之比达10：1[10-12]。疝气包块形成后，初期无明显不适，随病情进展可影响患儿正常活动，包块逐渐增大，易导致感染、绞窄等危重并发症发生，潜在危害性较大，若未及时治疗存一定致死风险。当前我国小儿疝气发病率较以往有所上升，相关治疗方案受广泛重视[13-14]。小儿腹股沟斜疝病理为腹膜鞘状突出未完全关闭，正常组织器官失去原有生理位置所致，药物治疗并无直接治疗效果，遂均采用手术治疗。通过手术复位，并将未闭合鞘状突出人工闭合（即疝囊高位结扎术）达到治疗本病的目的。不过，临床治疗中传统手术或腔镜手术的实质均是疝囊高位结扎术，治疗效果上应该是不分伯仲。但不同术式的择取对于术后下床活动时间、伤口疼痛、血清肿等手术并发症还是存在区别的。

传统手术一般以腹股沟区横切口入路，解剖患儿腹股沟区，完成疝囊分离并进行高位结扎后达到治疗本病的目的。传统手术应用时间长，术式相对成熟，临床应用中多数基层医院外科医师均可施术，操作不难，不过手术创伤性较大，小儿组织结构细微，术中肉眼辨识有时较困难，所谓临床上“小儿解剖结构较不清”之说，对防患术中邻近组织损伤不利。对于患儿术后恢复、并发症控制较为不利，且术后瘢痕明显[15-17]。

腹腔镜属于现代医学产物，多年临床推广应用中不仅于多种疾病诊断中取得良好应用效果，且衍生出大量腹腔镜手术用于各类疾病治疗中[18-19]。腹腔镜术式利用腹腔镜获取患者体内病区视野，避免以大手术切口获取手术视野，极大减少了手术创伤，利于控制术中出血量及术后并发症；腹腔镜手术镜下直视解剖内环口腹膜前结构，还可减少对患儿腹股沟区解剖结构的破坏，且不进行精索游离，降低了由于血管神经损伤所致缺血性睾丸炎发生率；经腹腔镜获取手术视野，可具有一定放大局部的作用，利于局部解剖结构的辨识，可减少手术中医源性误伤；无需进行疝囊分离，术后血清肿等并发症也可减少；恢复下床活动时间与两因素有关，一是麻醉方式及时长，小儿斜疝均需全麻，手术时长亦相仿，故此因素差别不大[20]。二是切口疼痛程度影响，腔镜手术仅两小3～5 mm Trocar孔及一针刺伤口，术后疼痛较传统切口轻，所以下床活动往往提前。此外，手术过程中可有效观察对侧是否有隐匿性疝，可能有利于避免因隐匿疝发作导致的二次手术[21-22]。但，此次研究结果中腹腔镜组痛对比组对照，虽然治疗费用更高，但患者术后禁食时长与初次下床活动时间均更短，术中失血量也更少，总住院时间更短，术后并发症观察为腹腔镜组并发症发生率显著更低。

表1 腹腔镜组同对比组术后禁食时长、初次下床活动时间、术中失血量对照（±s）

表1 腹腔镜组同对比组术后禁食时长、初次下床活动时间、术中失血量对照（±s）

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表2 腹腔镜组同对比组住院时间、治疗费用对照（±s）

表2 腹腔镜组同对比组住院时间、治疗费用对照（±s）

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表3 腹腔镜组同对比组并发症对照[例（%）]

此次研究收集病例数腔镜组仅有33例，而传统手术组201例，样本量偏差大。这可能与家属对新事物理解及接受需要一个过程有关，笔者有鲜明感觉，越是后期，家属愿意选择腔镜手术的比例越来越高。近两个月笔者所接受小儿腹股沟斜疝病人均选择腔镜手术。另，仍有部分临退休医生对腔镜技术掌握不足，不愿承担新技术额外风险的角度考虑，在他们的病人群里选择传统手术的比例也偏多，可能与这类医生术前谈话时推荐的偏倚有关。

综上所述，临床小儿腹股沟斜疝治疗中，腹腔镜手术与传统手术效果相当。但其并发症更少，术后疼痛更轻，术后恢复下床活动时间更短，此类患儿治疗中可优先考虑。