PDCA在提高患者对重组人促卵泡激素注射笔正确使用率中的应用

张玉珍 杨秀娥

世界卫生组织对不孕症的定义为：婚后男女双方并无不愿生育的愿望，同居一年，有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕，则诊断不孕症[1]。受自身条件、生活环境、遗传因素等方面影响，不孕症在我国的发病率逐年上升，辅助生殖技术也逐渐被此类患者接受[2]。在辅助生殖助孕周期中，合理、准确的进行促排卵用药对于获取成熟卵母起到至关重要的作用，也是培养优质胚胎的关键环节[3]。目前临床上大多采用重组人促卵泡激素注射笔为患者促排，因其操作简单所以建议患者自行在家注射。此方便虽然给患者带来便利，但如果没有掌握准确的操作方法将给患者带来极大的不良后果，不但增加经济负担，而且药物剂量使用不准确将影响促排效果，甚至出现卵巢过度刺激综合征等严重并发症[4]。由此可见，如何确保患者能准确使用重组人促卵泡激素注射笔显得尤为重要。PDCA循环是管理学中一个常用模型[5]，据研究报道PDCA循环工具对于提高临床工作质量起到很重要的作用[6]。医院生殖中心于2019年3—11月运用开展了PDCA循环工具提高患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔正确使用率，收到良好效果，现予报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选中2019年3—5月本中心收治的102例不孕症患者为对照组，患者年龄23～42岁，平均年龄（31.5±2.4）岁。文化水平：53例为大专及以上学历，28例为高中及中专学历，21例为中学及以下学历；2019年9—11月收治的102例不孕症患者为试验组，患者年龄 22～43岁，平均年龄（30.5±3.4）岁；文化水平：47例为大专及以上学历，29例为高中及中专学历，26例为中学及以下学历；两组研究对象入组标准均为：符合世界卫生组织诊断标准的不孕症适龄妇女，均为初次使用重组人促卵泡激素注射笔的患者，排除有肢体残障、沟通障碍、医护工作者、晕针者、曾经使用过胰岛素笔者。两组研究对象的年龄与文化水平等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组由同一组工作人员进行管理。

1.2 方法

对照组为2019年3—5月收治的患者，采用传统方法：视听相结合，对需要自行注射用药的患者先扫描宣教视频二维码观看注射操作流程一或两遍，然后由本科室护士对其示范操作流程。试验组为2019年9—11月收治的患者采用改进后的方法对需自行注射用药的患者进行的指导，两组人群实施的方法不完全一样。

1.2.1 计划（P） （1）现状及目标：本院生殖医学中心对需使用促排药果纳芬注射笔（生产厂家：默克雷兰诺公司意大利药厂；批文准号：注册号S20110005；规格：33 μg，450 IU，预充式注射笔）的助孕患者采用传统方法指导患者，此方法未对患者自行注射情况作进一步的操作考核指导。2019年2月本科室设计“助孕患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔现况调查表”，调查内容包括：选择的注射部位、注射部位消毒方法、操作注射笔方法、皮下注射方法、医疗废弃物处理方法、评价注射效果（有无药物外渗、瘀斑等）。对本科室2019年3—5月收治的102例患者作为对照组进行针对性调查，结果显示：注射手法不当47例（46.1%）、针头处理不当45例（44.1%）、针头溢液28例（27.5%）、调节剂量不当24例（23.5%）、皮肤消毒不当16例（15.7%）。（2）组建PDCA小组：由护士长为组长，副主任护师2名、主管护师2名，共5人组成的改进小组，针对存在的问题进行PDCA改进。（3）查找问题，分析原因：小组召开持续质量改进讨论会，采用头脑风暴的形式，各抒己见，同时利用鱼骨图工具从管理、使用工具、患者、护士等方面讨论分析助孕患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔发生不正确使用事件的原因：①护士原因：A：操作演示不到位；B：工作负荷重；C：健康教育不够。②患者原因：A：欠缺专业、规范培训；B：部分患者理解能力差；C：缺乏医疗垃圾正确处理意识。③使用工具原因：注射针头太细注射量小，无法感受是否已注射药物；B：缺乏注射笔注射流程演示图。④管理因素：A：健康教育工作未得到有效落实，宣教形式单一；B：缺乏宣教流程；C：对患者自行注射的准确性监管不到位。（4）实施计划制定：利用柏拉图法则找出最主要的4个因素进行有效改进并组织开展，包含：①多途径宣教；②规范注射操作流程；③确定考核标准；④延续护理。

1.2.2 实施（D） （1）多途径宣教 通过制作PPT宣讲、二维码扫码播放宣教视频、发放健康教育处方等为患者讲解不孕症的相关知识及治疗过程，果纳芬注射笔的正确使用方法：在病房候诊区宣教栏摆放重组人促卵泡激素注射笔注射的宣传手册，同时将果纳芬注射笔操作流程的二维码贴于醒目位置，供患者扫码学习操作流程，候诊区播放用药注意事项的相关宣教视频，嘱咐患者操作要按照药物的使用说明书严格进行[7]。（2）规范注射操作流程，制作图文并茂操作SOP，提高患者自行注射技能具体流程：①七步洗手法进行手卫生；②干净、清洁、安全的操作台面将酒精棉球、针头、弯盘、锐器盒、预充注射笔等物品按顺序摆放； ③将笔帽取下，密封片去除后安装上注射针头、轻轻转动剂量调整旋钮至针尖有少许溢液即可进行注射（新笔首次注射需排气，再使用时则不必排气）。④针柄的刻度转盘进行旋转，让其达到医师所嘱咐的剂量。⑤选择腹部注射为主，肚脐半径5 cm以外（一个拳头大小），用酒精棉片消毒皮肤后，将皮肤捏起，在褶皱处垂直进针进行注射，按下剂量设置旋钮，推注完成之后将针头在皮肤中停留10 s之后再拔针（注射部位应该左右轮换，避免长时间注射同一位）；⑥完毕后拔出针头，使用无菌棉球对针眼部位轻按3 min；⑦将针头取下放至加盖的硬盒中，严禁针头重复使用或共用针头。（3）确定患者自行注射考核标准：在观看完视频及演示流程之后，在护士的指导下进行一对一的实践并由护士对其操作流程进行考核，考核合格患者可在家自行使用重组人促卵泡激素注射笔。（4）延续护理：由一名护士组建患者微信群，群管理员定期在群里上传操作二位码、宣教视频、操作流程图供患者在家巩固操作流程。同时患者将每日使用重组人促卵泡激素注射笔的情况进行反馈，如有问题、疑惑等均可向群主反应，群主将予一一解答，群里其他患者也能及时获取相关信息，有效避免同类情况的发生。

1.2.3 检查（C） 质量改进小组成员于2019年9—11月根据执行阶段措施开展情况再次采用“助孕患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔现况调查表”对符合纳入标准的102例患者作为试验组进行针对性调查，结果显示：注射手法不当16例（15.7%）、针头处理不当 15例（14.7%）、针头溢液14例（13.7%）、调节剂量不当11例（10.8%）、皮肤消毒不当7例（6.9%）。

1.2.4 处理（A） 质量改进小组成员对措施开展中存在的不足、获得成绩等进行总结，对尚需改进之处再次进行整改。存在不足：缺乏正确处理医疗垃圾意识而乱弃一次性注射针头。针对不足之处讨论分析改进措施并作为下一个PDCA循环。

1.3 观察指标

以“助孕患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔现况调查表”为标准调查并比较PDCA实施前后不正确使用事件的发生率，主要包括：消毒皮肤不当、剂量调节不当、注射方法不当、处理针头不当、注射针头溢液。

表1 对照组和试验组不正确使用事件发生率比较 [例（%）]

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0 统计学软件对本次研究数据进行整理分析，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，计量资料表示为（±s），P＜0.05 示为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和试验组不正确使用事件发生情况比较，试验组患者在家自助使用期间不正确使用事件发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 PDCA循环活动的开展完善了多元化的健康宣教模式，降低了不正确使用事件的发生率

对于初次使用重组人促卵泡激素注射笔的患者来说完全属于新技术，零基础，更需要护理人员进行耐心细致的宣教和讲解[8]。运用二维码扫码播放宣教视频、制作PPT宣教视频、发放健康教育处方、建立微信群等多途径的宣教模式，明显降低了患者使用不正确使用事件[9]。

3.2 PDCA循环活动的开展提高了护理人员的责任心和与患者的沟通能力

辅助生殖技术是一种借助医疗技术为不孕症患者提供助孕治疗使其达到妊娠结局的技术，主要包含人工授精和体外受精-胚胎移植两种方式，在提高不孕症患者的妊娠率中取得明显效果，但治疗过程中患者不良的心理状态对整个助孕周期结局影响巨大[10]，女性在孕育胎儿中是作为不可或缺的一方，在治疗周期中承担着巨大的心理压力[11]。小组活动中，护士为使患者减轻心理负担且减少患者自行注射时不正确使用事件的发生，不得不更好的学习专业知识及学习提高与患者的沟通能力。

3.3 PDCA循环活动的开展不但减轻了患者心理负担，最重要的是提高了患者的治疗信心

患者自行使用重组人促卵泡激素注射笔过程中，一旦操作不当不仅会影响治疗结局，而且对患者的身体也会产生不良影响[12]。不孕症的患者自身在心理易产生自卑感、无助感，缺乏社会的认同感[13]。IVF治疗周期长，难度大，费用高，且手术的成功率仅为30%～50%[14]。护理人员对患者给予系统科学的心理干预措施，树立了患者对于医务人员的信任感[15-16]。此次改进项目的宗旨是让患者全面掌握重组人促卵泡激素注射笔注射的使用方法，进而降低了患者害怕自我注射的心理负担，提高了患者自行使用注射笔的安全性。

综上所述，PDCA循环在助孕患者果纳芬预装注射笔自行注射中的应用，有效降低了不正确使用事件的发生率，提高了患者对重组人促卵泡激素注射笔的正确使用率。