小剂量阿替普酶治疗老年急性心肌梗死的疗效分析

张燕梅

（龙岩市人民医院，福建 龙岩364000）

急性心肌梗死即指于冠状动脉病变条件下，出现冠状动脉血供急剧中断或减少，促使对应心肌持久且严重地缺血而引起心肌细胞死亡，临床表现为胸骨后剧烈疼痛、呼吸困难、心悸等，严重者可出现心律失常、心力衰竭或休克等[1]。早期溶栓治疗是促进急性心肌梗死患者血流灌注恢复的关键，也是减轻心肌损伤的重要手段[2]。阿替普酶是临床常用溶栓药物，具有无抗原性、安全性高特点，能选择性地作用于血栓内和纤维蛋白相反应的纤溶酶原，促使其转变为纤溶酶，从而促进血栓溶解[3]。但大剂量阿替普酶的运用，可导致血浆纤溶活性过度强化，提高出血风险[4]。另外，老年急性心肌梗死患者由于代谢功能处于下降阶段，加之多数患者伴有较多合并症，临床溶栓风险较高。因此，本科室使用小剂量阿替普酶治疗老年急性心肌梗死。为验证在老年急性心肌梗死患者治疗中小剂量阿替普酶的实践价值，现对老年急性心肌梗死患者展开探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019 年5 月至2020 年5 月本院接收的老年急性心肌梗死患者86 例，根据随机数字表法分成对照组、观察组，各43 例。纳入标准：（1）满足急性心肌梗死临床诊断标准[5]，经心电图、心肌标志物等辅助检查确诊；（2）年龄≥60 周岁；（3）可积极配合研究；（4）患者和家属均了解、知情研究内容，自愿加入本研究。排除标准：（1）脑出血、心血管性休克者；（2）存在自身免疫功能缺陷、恶性肿瘤、全身感染等疾病患者；（3）器质性疾病者；（4）具有溶栓禁忌证或对研究药物过敏者；（5）精神疾病者。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方 法

两组均给予镇痛、抗凝、抗血小板聚集、吸氧等常规治疗措施。

观察组实施小剂量阿普替酶治疗：应用3000U低分子肝素进行静脉推注，而后用8mg 阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字S20110051）开展静脉推注，时间控制为1-2min，之后以42mg 阿替普酶实施静脉滴注，时间控制为90min。利用6000U 低分值肝素钠进行皮下注射，每日2 次，连续使用5d。

对照组施以尿激酶治疗：在100mL 生理盐水中加入尿激酶（成都通德药业有限公司，国药准字H51021216）2 万U/kg（最高不宜超过150 万U）实施静脉滴注，时间控制为30min 内，滴注完毕后2h，采用6000U 低分子肝素钠进行皮下注射，每日2 次，连续使用5d。

1.3 观察指标

观察两组一般资料、冠脉再通情况、心肌功能、血流动力学、并发症发生状况。冠脉再通判定标准[6]：（满足以下两条及以上便可判定冠脉再通）（1）心电图提高最明显导联ST 段快速下降超过50%；（2）肌酸激酶-同工酶（Creatine Kinase-Isoenzyme，CKMB）高峰迁移到14h 内，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）高峰前移到15h 内；（3）溶栓2h 内，胸痛缓解。收集患者治疗前、治疗后1 月清晨空腹状态静脉血3mL，通过生化分析仪，检测患者心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）、肌红蛋白（Myoglobin，Myo）、CK-MB 及红细胞沉降率、血浆比黏度、血细胞比容、纤维蛋白原。

1.4 统计学分析

在统计学软件SPSS24.0 版本中录入研究数据，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以n（%），行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料对比

两组性别、年龄、溶栓到发病时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组冠脉再通率对比

两组溶栓后1h 冠脉再通率比，观察组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组溶栓后2h 冠脉再通率比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组心肌功能对比

两组治疗前cTnI、Myo、CK-MB 比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后以上数据相比，观察组均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组血流动力学对比

两组组间治疗前上述指标比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后以上指标比较，观察组均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组并发症发生率对比

与对照组相比，观察组并发症总发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表1 对比两组一般资料（±s）

表1 对比两组一般资料（±s）

组别观察组对照组χ2/t 值P 值例数（n）43 43男：女26:17 25:18 0.048 0.826年龄（岁）71.35±2.84 71.37±2.86 0.033 0.487溶栓到发病时间（h）8.12±0.53 8.15±0.56 0.255 0.400

表2 对比两组冠脉再通率[n(%)]

表3 对比两组心肌功能（±s）

表3 对比两组心肌功能（±s）

组别例数（n）cTnI（μg/L） Myo（μg/L） CK-MB（U/L）观察组对照组t 值P 值43 43治疗前0.44±0.06 0.43±0.05 0.840 0.202治疗后0.91±0.13 0.69±0.15 7.268＜0.001治疗前0.79±0.14 0.81±0.16 0.617 0.269治疗后1.46±0.35 1.12±0.31 4.769＜0.001治疗前11.24±3.11 11.26±3.14 0.011 0.496治疗后15.23±2.94 13.51±2.67 2.840 0.003

表4 对比两组血流动力学（±s）

表4 对比两组血流动力学（±s）

组别例数（n）红细胞沉降率（mm/h） 血浆比黏度（mPa·s） 血细胞比容（%） 纤维蛋白原（g/L）观察组对照组t 值P 值43 43治疗前23.47±3.01 23.52±3.04 0.077 0.470治疗后14.58±1.67 18.63±2.19 9.643＜0.001治疗前2.16±0.24 2.13±0.22 0.604 0.274治疗后1.14±0.12 1.66±0.24 12.708＜0.001治疗前52.26±6.35 52.18±6.31 0.059 0.477治疗后33.26±4.17 41.89±5.03 8.661＜0.001治疗前383.49±47.52 382.84±47.26 0.064 0.475治疗后304.15±38.27 324.69±40.13 2.429 0.009

表5 对比两组并发症发生率[n(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死属于急诊科及心血管外科常见疾病之一，具有起病急、病情发展迅速且危重特点，由于局部血管闭塞造成心肌供血缺乏，易造成心肌细胞缺血性死亡，从而威胁到患者生命安全。基于急性心肌梗死患者而言，早期给予其有效溶栓治疗，对其预后的改善具有重要意义。

目前，临床常用溶栓药物包括阿替普酶、尿激酶等。阿替普酶为经基因工程技术研发的第二代溶栓药物，具有无抗原性、对全身纤溶活性无显著影响等特点。该药主要由糖蛋白组成，共有氨基酸526 个，可通过本身赖氨酸残基和纤维蛋白的结合、激活和纤维蛋白相反应的纤溶酶原，并促使纤溶酶原转换成纤溶酶，从而促进溶栓的溶解，改善局部血流情况。阿替普酶还可缩小心肌梗死范围，促进心功能的改善，并能预防心肌梗死后不良反应，从而降低患者死亡风险。该药具有良好血栓纤维蛋白亲和性，对循环纤维蛋白原无显著影响，不易引起纤溶亢进，故而，其应用过程中的安全性较高。自1996 年美国食品与药品监督局（FDA）批准重组织型纤溶酶原激活剂用于经筛选且发病低于3d 的脑梗死患者溶栓治疗中起，关于阿替普酶溶栓时间及治疗效果展开了大量研究，临床一方面表明溶栓实施时间和患者预后具有线性关系，另一方面进一步确定了阿替普酶运用的有效性及安全性[7]。但值得注意的是，大剂量阿替普酶（100mg/次）对易造成血浆纤溶活性过度增强，甚至会降低或丧失对纤维蛋白的选择性，从而提升出血风险[8]。且老年患者通常存在较多合并症，机体代谢功能下降，这明显增加了溶栓治疗风险。故而，本研究采用小剂量阿替普酶治疗老年急性心肌梗死，以提高临床用药的安全性。目前，临床诸多研究均已证实阿普替酶具有高血管再通率，可促进患者血流灌注较快恢复[11-12]。尿激酶也属于临床常用溶栓药物，其能对内源性纤维蛋白溶解系统进行直接作用，促进纤溶酶原裂解分化为纤溶酶，并可降解血液内纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅴ等，以阻止新血栓的生成，发挥良好溶栓作用。尿激酶所达到血管再通率较低，且易引发出血，因此，导致其在临床上的运用受到一定限制。本研究中，观察组溶栓后1h 血管再通率与对照组相比，明显较高。提示小剂量阿替普酶可提升血管再通率。

cTnI、Myo 及CK-MB 均属于急性心肌梗死特异性标志物，以上指标表达水平对该病诊断具有重要指导作用。一般情况下，心肌细胞质内cTnI 含量较少，当发生心肌梗死时，cTnI 含量明显下降。Myo 为评价心肌梗死范围的特殊标志物，并能用于患者预后评估。CK-MB 则会于心肌梗死发生时，快速抵达血液。本研究中，观察组治疗后cTnI、Myo、CK-MB与对照组相比，无明显差异，提示阿替普酶对心肌损伤的改善作用和尿激酶相当。

血流动力学能有效提示机体组织循环状况，为心血管疾病监测的重要内容。心肌梗死通常伴有心律失常等多种并发症，可造成心脏房室收缩异常，导致血流动力学出现改变，如：红细胞沉降率、血浆比黏度、血细胞比容、纤维蛋白水平升高等。本研究中，观察组治疗后红细胞沉降率、血浆比黏度、血细胞比容、纤维蛋白水平和对照组相比，均明显较低，表示阿替普酶可促进患者流体力学的改善。阿替普酶于减轻血液凝固性与黏稠度方面也具有一定作用，并可通过降低侧肢循环阻力，促进微循环改善，协助缺血半暗带细胞功能的恢复。本研究结果还显示：观察组并发症总发生率与对组相比，显著较低，表明阿替普酶能减少并发症的发生。阿替普酶起效速度较快，可有效减少患者心肌梗死范围，快速减轻其心肌细胞损伤，从而降低不良事件发生风险。

综上，在老年急性心肌梗死患者中小剂量阿替普酶的运用，可增加溶栓后1h 血管再通率，促进患者心肌细胞、血流动力学的恢复，并能避免或减少并发症的发生。