超声检查在中西医联合治疗儿童社区获得性肺炎中的临床价值

王新蓉 仲从兵 李玲君 刘斐

无锡市中医医院，江苏 无锡 214071

儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48 小时内发生的肺炎［1］，在我国5 岁以下儿童病死率中占第1 位，儿童社区获得性肺炎的病原主要为病毒、细菌、支原体及衣原体，但由于近年来抗菌药物的滥用，耐药情况严重。针对病毒缺少特效抗病毒药物，而中医在这方面有独特的作用，儿童CAP 属于中医学“肺炎喘嗽”范畴，中医药辅助治疗儿童CAP 具有整体调节、改善症状等优势，越来越受到临床医生的重视［2-3］。目前儿童肺炎诊断的首选影像学检查仍然是X 线胸片（chest X-ray，CXR），或数字X 线摄影（digital radiography，DR），金标准则是胸部 CT（chest computed tomography，CCT）。随着人们对电离损伤认识的深入，发现儿童对辐射损伤的敏感度是成人的2～3 倍［4］，在相同剂量的辐照下，儿童发生放射相关性癌症的风险是成人的十多倍［5］。因此，对儿童的放射损伤和防护更加值得重视。随着研究的深入，肺部超声在儿童CAP 中的诊断价值被日益重视，其方便、快捷、经济、安全的优点越加突出，但肺部超声与X 线胸片在儿童CAP 中的敏感性与特异性的比较研究并不充分，肺部超声是否能部分替代X 线胸片成为首选影像学检查，还需进一步研究。本研究观察中西医联合治疗的优越性及超声检查在中西医联合治疗儿童社区获得性肺炎中的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至2019 年10 月在我院进行诊治的102 例儿童社区获得性肺炎患儿，随机分为观察组与对照组，每组51 例，观察组男性29例，女性 22 例，年龄：0～1 岁 11 例，1～3 岁 21 例，4～8岁 10 例，9～14 岁 9 例，平均年龄（5.25±1.21）岁。对照组中男性 27 例，女性 24 例；年龄：0～1 岁 10 例，1～3 岁23 例，4～8 岁 9 例，9～14 岁 9 例，平均年龄：（5.02±1.11）岁。两组患儿年龄、性别等资料经统计学处理差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）的诊断标准［6］；排除标准：①异物吸入诱发的肺炎；②合并支气管哮喘；③具有先天性疾患。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法。两组均给予雾化、抗感染及对症等常规治疗。观察组给予我院自制化痰止咳合剂：1 岁以内5mL，1～3 岁 10～15mL，3～6 岁 20～25mL，6～14 岁 25～45mL，14 岁以上 50mL，BID；化痰止咳合剂主要成分：杏仁、前胡、金银花、黄芩、拳参、浙贝母等；止咳贴外用肺俞穴，止咳贴成分：麻黄、杏仁、甘草、黄芩等研成细末，用凡士林溶解后制成膏药，状如一枚硬币大小贴于肺俞穴，贴 4～6 小时揭去，一天一次，5～7 天一个疗程。

1.3.2 检查方法。所有患儿均实施X 线检查，观察组加用肺部超声。肺部超声检查：采用PHILIPS IU22、SIEMENS S3000 超声诊断仪；线阵探头，频率10～12 MHz；患儿坐位或平卧位检查。提前设定设备参数，在每侧前后胸壁位置处选择对应连线测量，探头和肋骨采用平行、垂直方向进行扫查，扫查内容包含腋前线、胸骨旁线、腋后线以及双乳头连线。在测量过程中明确患儿胸膜线，如果在检查期间呈现出光滑规则线性表示为壁层胸膜。观察内容为B 线、C 线、肺部实变及胸腔积液。对患儿的肺部病变情况进行充分评估，明确患儿肺部病变位置、范围大小、血流分布等情况，观察患儿有无胸腔积液，做好记录［7］。胸部X 线检查：患儿站立位，或平卧位拍摄正位片，观察内容主要为肺纹理、肺部有无点状或片状高密度影；两种检查方法对比，综合分析肺部病情。

1.4 观察指标 ①比较两种检查方式的诊断准确率，超声检查的观察指标如下。胸膜线判定标准：超声显示壁层胸膜、脏层的高回声表现为光滑、规则的线性。A线：在胸膜－肺界面声阻抗受到影响出现多重反射、水平伪像；B 线：线样伪像从胸膜线呈放射状发散至肺野深部。肺泡－间质综合征：影像显示为存在3 条以上肺野内B 线。肺实变：超声影像呈现为“肝样变”，肺组织中呈现为支气管充液征或者伴随出现支气管充液征。②两组治疗方法观察指标：分别是热退时间、止咳时间、啰音消失时间、住院天数及疗效观察。根据《中医儿科病证诊断疗效标准》，观察两组患者的治疗效果，分为显效，有效，无效。显效：患者的临床症状全部消失，无体温异常，肺功能恢复；有效：患者的临床症状有好转，体温有回落，肺功能有一定恢复；无效：患者的病情无好转甚至病情恶化加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料采用表示，组间比较用独立样本t 检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状消失时间和住院天数比较 观察组咳喘症状减轻，肺部啰音消失时间及住院天数均较对照组短（P<0.05）。见表 1。

2.2 两组疗效比较 观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。见表 2。

2.3 两种检查方式诊断准确率的比较 联合检查的诊断准确率为94.11%（48/51）高于X 线检查的76.47%（39/51），差异有统计学意义（χ2=15.686，P<0.05）。

表1 两组症状消失时间和住院天数比较（天，）

表1 两组症状消失时间和住院天数比较（天，）

组别观察组对照组n 51 51 t P热退时间 止咳时间 啰音消失时间 住院天数1.32±0.52 5.31±1.11 5.26±1.60 8.20±1.55 2.52±1.22 8.11±1.32 6.72±1.71 9.21±1.06-6.46 -11.59 -4.45 3.84 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 两组疗效比较［例（%）］

图1 肺部超声检查结果

2.4 超声检查结果 入院时肺超声检查显示，所有患儿均出现胸膜线增厚，病变部位A 线消失，B 线增多，部分患儿肺组织出现不同程度的肺实变（见图1a、1b、1c）。部分重症患儿有胸腔积液及肺泡-间质综合征表现（见图1d）。其中重症肺炎患儿7 例（12.50%），出现较大范围（10～80mm）肺实变，表现为胸膜下局灶性至大片均质低回声区，可动态观察到支气管充气征（见图1e）。治疗5～7d 后，复查超声图像多个指标出现不同程度的好转，其中恢复正常声像图表现7 例（17.50%），胸膜线异常17 例（42.50%），仍有不同程度肺实变并局部B线16 例（40.00%）。到至患儿治愈出院时复查超声，绝大部分患儿胸膜线与A 线均恢复正常，未出现明显肺实变影。

3 讨论

CAP 是儿童时期重要的常见病、多发病，在冬春寒冷季节，患儿比例更高［8］。一方面是由于儿童年龄小，细胞免疫及体液免疫均低下，对环境中的细菌、病毒或支原体等抵抗力差，因此容易受到外界的影响［9］；另一方面，由于儿童的呼吸系统生理解剖上的特点，气管、支气管管腔狭窄，黏膜分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞，感染病菌后容易患上支气管扩张、肺泡-间质综合征、胸腔积液等［10］。儿童社区获得性肺炎常见致病原因是细菌、病毒及支原体［11］。小儿肺炎在我国5 岁以下儿童病死率中占第一位，应及时对患儿进行治疗，避免病情恶化，导致呼吸衰竭、心力衰竭等而死亡［12］。中医理论体系中认为肺炎喘嗽病因责为内外两端，外因系感受风邪或他病传变，内因则由于小儿行气未充，肺常虚，卫阳不足，而腠理疏松，易感邪而病，风邪之伤人，先自皮毛口鼻而入，侵犯肺卫，使其失宣降之能，清肃之令不行，则邪壅肺经，郁而化热，炼液成痰，阻于气道，以致热、咳、痰、喘及鼻翼煽动等肺气闭塞证候，发为肺炎喘嗽治疗过程中应加强对患儿自身状况变化的关注，并按照病情调整治疗方案。常规予以抗菌、抗病毒、对症及支持治疗为主，通过杀菌以缓解炎症状况。我科加用我院自制中成药化痰止咳合剂，主要成分：杏仁、前胡、金银花、黄芩、拳参、浙贝母，以金银花为君疏风清热，黄芩清肺化痰，前胡宣肺止咳，二者共为臣药，佐以浙贝母增化痰之力，拳参行清肺之功，更有杏仁一味降气止咳，与前胡为伍，复肺金宣降之机，诸药合用，共奏舒风清肺，化痰止咳之功。加止咳膏清热化痰，止咳平喘，缩短病程，防止呼吸衰竭，能有效保护患儿的肺部功能［13］，本研究结果显示，观察组总有效率优于对照组。在临床工作中，肺部超声检查因安全无电离辐射，日益受到儿科医生和患儿家属的关注［14］，但是肺部超声目前还未能作为常规检查方法在国内普及，首先是因为对肺部超声作为婴幼儿肺炎诊断的特异性及敏感性认识不足；其次是国内对肺部超声用于婴幼儿肺炎的临床研究报告甚少。再者，在实际检查中超声波波束也会受肋骨遮挡影响观察，或病灶远离胸膜难以检测的问题。研究资料显示，约8%的肺部病变远离胸膜或位于解剖结构深部超声难以探测［15-16］。但婴幼儿肺炎的组织学改变与肺部超声声像图表现在理论上具有密切的联系［17］。本研究结果提示，联合检查的诊断准确率高于X 线检查。胸部X 线检查，由于存在电离辐射，会对人体造成损害，尤其儿童对电离辐射更敏感，需严格控制检查次数。肺部超声检查，能够明确显示出患儿肺部实变、肺间质水肿及胸腔积液等情况，而且安全无电离辐射损伤，可以在疾病全过程进行多次随访观察，对患儿的病情进行动态检查，及时发现问题、解决问题。床旁肺部超声较传统胸部X 线和CT 更是具有便捷性，可以随时监测病情走向，常规应用可逐渐替代传统放射学检查［18］。

综上所述，我院自制中成药化痰止咳合剂加止咳膏辅助治疗儿童社区获得性肺炎疗效优于单纯西药治疗，在患儿病情危重时，应用床旁超声检查较X 线更为优越，能够为临床的诊断及治疗提供更有价值的信息。