重复经颅磁刺激治疗偏头痛发作的疗效观察

梁国泰 王丽娟 蔺金霞 李小红 张育生 张爱玲 王调红

金昌市中西医结合医院，甘肃 金昌 737100

偏头痛是神经内科的常见病、多发病，是当今社会最常见的公共健康问题之一。世界卫生组织2010 年全球疾病研究显示，偏头痛患病率排第3 位，其中先兆性偏头痛是缺血性脑卒中和脑白质损害的危险因素，目前治疗仍以药物治疗为主，但疗效欠佳，副作用多，易反复发作和产生药物依赖，治疗依存性差，且部分患者容易合并焦虑状态、抑郁状态、睡眠障碍、冠心病等疾患［1］。故临床上需要探寻更有效且副作用小的治疗方法。近年来国内外有经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）有效治疗偏头痛的研究报道［2-3］，但目前治疗方案尚未统一，而且还有部分学者对该疗法的疗效持怀疑态度［4］，为进一步探索重复经颅磁刺激（repetitive TMS，rTMS）治疗偏头痛的疗效和安全性，我院采用此方法治疗急性偏头痛急性发作40 例并与常规治疗组对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月至2019 年10 月在我院治疗的偏头痛急性发作患者80 例。用头颅CT或MRI 排除颅内器质性病变，随机分为两组，各40 例。两组患者头痛程度、性别、年龄、合并症等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准：符合《2011 中国偏头痛诊断治疗指南》［5］中典型先兆或无先兆的偏头痛患者；年龄＞18 岁。排除标准：肝或肾功能衰竭；恶性肿瘤；脑外伤、颅内感染、颅内高压；严重高血压及心脏病；局灶性神经功能缺损、癫痫；心脏起搏器、血管支架植入及不同意入组的患者。

1.3 治疗方法 对照组给予布洛芬缓释胶囊、尼莫地平、头痛宁等药物治疗，观察组在药物治疗基础上加用rTMS 治疗，采用HW-7002B 型经颅磁刺激仪（南京华伟医疗设备有限公司）；刺激部位为枕部皮质，线圈置于头颅后中线枕骨粗隆上3cm 处，平行于颅骨切面，刺激频率1Hz/秒，刺激强度100%，每次20 分钟，每日一次。

1.4 观察指标 治疗后1 周观察头痛发作的频率、头痛程度、失眠情况、焦虑、抑郁情绪的变化和30 天后偏头痛复发情况。

1.5 疗效判断标准 头痛程度按照视觉模拟评分法（VAS）［6］0～10 分定级：0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛（睡眠不受影响）；4～6 分为中度疼痛（睡眠受影响）；7～10 分为重度疼痛（严重影响睡眠）。于治疗7 天后根据疼痛综合评分变化分别对两组进行效果评价［7］：（1）显效：治疗后头痛评分下降≥5 分；（2）有效：头痛评分下降≥2 分，＜5 分；（3）无效：头痛评分下降＜2 分。治疗总有效率＝（显效+有效）/总例数×100%。30 天后根据两组患者偏头痛的复发率，对比疗效的差异性。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验；计量资料比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗7 天后疗效比较 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者30 天后复发情况比较 观察组30 天后的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者副反应情况比较 观察组和对照组副反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组患者治疗7 天后的疗效比较（例）

表3 两组患者30 天后复发情况比较（例）

表4 两组患者副反应情况比较（例）

3 讨论

TMS 是一种新的生物刺激技术，基于法拉第提出的电磁原理，在数毫秒内通过快速变化的电流产生可以穿透头皮及颅骨的变化磁场，这个强度不断变化的磁场可以使局部大脑皮质产生短暂的电流并激活相应区域皮质及皮质下神经元轴突［8］，从而影响大脑皮层神经元电活动、血流量和代谢情况。不同的TMS 激活神经元轴突后可产生不同的生物学效应。TMS 有三种模式：单脉冲磁刺激、双脉冲磁刺激和rTMS，其中单脉冲磁刺激和双脉冲磁刺激只能短暂地激活相应神经元，不能持续；而rTMS 可以较长时间地调节大脑皮质的兴奋性，低频（频率≤1Hz）表现为抑制性，使运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）波幅降低，高频（频率≥5Hz）表现为兴奋性，使 MEP 波幅升高［9］，＞10Hz 的高频刺激有时甚至可以引起痫性发作［10］。rTMS治疗偏头痛常用的靶点有枕叶、左前额叶背外侧区、运动皮质及顶区等，目前，在偏头痛急性期发作期可采用枕区靶点进行低频干预治疗，抑制发作，在偏头痛发作间期多采用左前额叶背外侧区和运动皮质靶点干预复发［11］，也有使用高频rTMS 在左前额叶背外侧区干预治疗偏头痛急性发作的报道［12］。研究显示，TMS 缓解头痛可能与以下机制有关：高频的TMS 可以使患者大脑皮质兴奋性增加，其原因主要是应用高频TMS后患者内啡肽水平增加［13］；低频的TMS 可使患者大脑皮质兴奋性降低，其主要原因可能是：（1）TMS 可通过影响患者疼痛传递通路，改变大脑皮质的兴奋性从而减轻疼痛。（2）TMS 可改善患者大脑的局部血流和代谢，促进微循环，起到镇痛作用。（3）TMS 还可通过调节神经递质而缓解疼痛，主要是通过改变患者皮质内抑制性神经递质和兴奋性神经递质的平衡而达到镇痛疗效［14］。另有研究证明，TMS 通过提高海马区多巴胺的分泌，减少尾状核区11C-雷氯必利的结合［15］；TMS 还可以破坏或者干扰皮质扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD）的传播，上述发现为TMS 缓解偏头痛的疼痛提供了理论依据。

偏头痛发病机制目前尚不完全清楚。目前有多种学说：（1）血管学说认为主要与血管的收缩舒张障碍有关。（2）神经学说认为，CSD 很可能是偏头痛先兆的发生机制，并激活三叉神经伤害性感受，继而触发头痛。CSD 系指刺激大脑皮质后产生的电活动抑制带，以2～5mm/min 的速度缓慢向邻近皮质移动，随着CSD 向前移动，血流降低区域将向前方扩大，引起头痛。（3）三叉神经血管反射学说认为是由于某种原因激活了脑血管周围的三叉神经末梢，使其周围血管纤维释放血管活性肽，导致脑膜血管过度扩张、渗出，肥大细胞释放组胺，引起硬膜和其他三叉神经分布组织发生神经源性炎症，使大脑皮质产生痛觉。另外，由于偏头痛反复发作，相当一部分患者合并有焦虑、抑郁，研究发现，74%的慢性偏头痛患者有抑郁表现，80%合并有焦虑表现［16］，部分患者常规治疗效果不佳与合并抑郁、焦虑有关。多项研究发现，抑郁患者左侧前额叶代谢减低，而右侧额叶相对活跃，因此可以利用高频rTMS 兴奋左侧前额叶或者低频rTMS 抑制右侧侧前额叶以改善抑郁症状。现在有研究证明利用rTMS 的方法治疗偏头痛发作有效［17］，也有研究证明利用rTMS 的方法治疗抑郁症有效［18］，因此rTMS 治疗偏头痛急性发作有效可能与rTMS治疗抑郁的疗效有关，2008 年美国FDA 批准了临床应用rTMS 治疗重度抑郁，因此通过rTMS 治疗可提高偏头痛合并抑郁患者的治疗效果。

本研究治疗采用了低频rTMS 刺激患者枕部皮质治疗偏头痛的方法，其机理是基于：（1）有研究发现偏头痛患者大脑枕叶皮质有更高的兴奋性［19］，rTMS 对于发作期和慢性偏头痛病人的大脑皮质兴奋性起抑制作用［11］；（2）低频的 TMS 可使患者大脑皮质兴奋性降低，可抑制伤害性刺激的传导，还可通过影响患者疼痛传递通路，使大脑皮层兴奋性改变而减轻头痛［1］。可能会影响偏头痛神经学说中CSD 的形成和传播［20］，从而减少偏头痛的发作。也可能也会影响偏头痛三叉神经血管反射学说中激活脑血管周围三叉神经末梢的过程，影响患者疼痛的传递通路；（3）大部分慢性偏头痛患者有抑郁表现，而rTMS 治疗抑郁症疗效肯定，因此通过rTMS 治疗可提高偏头痛患者的治疗效果。

本研究结果表明，rTMS 联合药物治疗7 天后总有效率高于与单纯药物治疗，与沙娟娟等［2］的研究结果相近，说明rTMS 可有效治疗偏头痛；rTMS 联合药物30 天后的复发率低于单纯药物治疗组，与刘倩倩等［17］的研究结果相似，说明rTMS 可降低偏头痛复发率；而rTMS 联合药物治疗组副作用发生率与单纯药物治疗组在统计学上无差异性，说明rTMS 副作用少，与药物联合使用副作用无明显增加，临床使用安全，具有较好的耐受性。

综上所述，rTMS 治疗偏头痛急性发作安全有效，可减轻偏头痛患者头痛程度、降低偏头痛复发率、改善患者抑郁情绪及睡眠质量，且临床不良反应发生率低，作为一种非侵入性治疗手段更容易被患者及家属接受，依从性较高，可降低治疗费用，缩短急性发作的治疗时间，值得在临床上推广。本研究对入组对象既往服药情况未做明确区分、可能会对研究结果存在一定影响，且样本量较小及观察时间短，仍有待于大样本研究进一步证实。