全科医生工作满意度、离职意愿与职业倦怠的结构方程模型研究*

李丽清 赵玉兰 李佳文 甘 勇 卢祖洵△

全科医生是我国基层卫生服务体系的重要组成部分，亦是改善社区居民健康的重要力量。近年来，我国医疗卫生体制改革以“强基层”为重点，基层卫生人才队伍建设，特别是全科医生队伍建设，是“强基层”的核心内容。尽管新医改的重点不断向基层医疗倾斜，政府也不断出台各种有利于稳定全科医生队伍的政策，但我国全科医生仍然面临人才短缺、人员留用困难等问题，这极大地影响着基层医疗卫生服务的水平和质量，也给分级诊疗制度的落实与推进带来巨大的挑战。工作满意度、离职意愿、职业倦怠是影响全科医生职业吸引力的关键因素，明确三者之间的因果结构及定量关系，对于稳定全科医生队伍，优化医疗资源配置至关重要。本研究在全国范围内对我国全科医生的基本情况、工作满意度、离职意愿、职业倦怠等方面展开调查，借助结构方程模型的相关方法与理论，在全面了解全科医生工作满意度、离职意愿与职业倦怠的基础上构建结构方程模型，实证分析三者之间的定量关系，并提出相关的政策建议。

基于工作满意度、职业倦怠、离职意愿的相关研究结果[1-10]，本研究提出如下研究假设：H1：全科医生工作满意度对职业倦怠产生直接的负向影响；H2：全科医生工作满意度对离职意愿产生直接的负向影响；H3：全科医生职业倦怠对离职意愿产生直接的正向影响。

资料与方法

1.研究对象

以我国全科医生为研究对象，从2017年10月-2018年2月对我国全科医生的基本情况及工作满意度、职业倦怠、离职意愿进行问卷调查，采用分层随机抽样的方法，共发放3244份调查问卷，最终收回有效问卷3236份，有效回收率为99.75%[11]。

2.测量工具

本研究的满意度调查采用明尼苏达工作满意度量表，职业倦怠的调查是由Maslach和Jackson开发的三维度职业倦怠量表，这是目前最为成熟且具有代表性的职业倦怠量表，离职意愿的调查采用的是由Michaels和Spector两位学者共同开发的三维度离职意愿表。信度和效度检验结果说明量表均有较高的可信度和效度(见表1-3)。

表1 满意度量表信度与效度检验

表2 职业倦怠量表信度与效度检验

表3 离职意愿量表信度与效度检验

3.研究方法

本研究主要运用了SPSS 22.0对所采集的样本数据进行描述统计分析、信度和效度检验，运用AMOS 21.0进行结构方程模型的验证性因子分析、路径分析、效应分析。

4.基本情况

从调查样本的基本特征可看出(表4)，地区分布较均衡，东部地区全科医生略多；从性别分布来看，女性多于男性；从年龄分布来看，调查对象的年龄为21～80岁，平均年龄为(37.42±7.92)岁，呈年轻化趋势；在被调查者中，已婚者居多；从学历结构分布看，文化程度多为本科；从工作年限看，从事全科医生的工作年限在10年及以下的人数较为集中；从任职方式看，任职方式多为正式在编；职称分布、行政职务、收入水平、加班情况、工作天数情况见表4。

表4 样本基本特征

结 果

1.工作满意度的一阶验证性因子分析

对工作满意度的物质满意度、关系满意度、成长满意度三个构面进行验证性因子分析，其中物质满意度、关系满意度每个构面包含了4个观测指标，成长满意度包含3个观测指标，共11个观测指标，如图1所示。

图1 工作满意度一阶验证性模型

从图1可知，物质满意度、关系满意度、成长满意度每个构面中存在高度的关联程度，检验结果：GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；IFI=0.967>0.9；TLI=0.955>0.9；CFI=0.967>0.9；RMSEA=0.068<0.08，这些指标反映出一阶验证性因子分析模型与样本数据适配，因此，适合进行二阶验证性因子分析。

2.工作满意度的二阶验证性因子分析

从工作满意度的一阶验证性模型中可知，物质满意度、关系满意度与成长满意度三者之间的相关系数在0.76～0.88之间，存在高度的关联程度，说明这三者之间存在一个更高阶的潜在因子。将工作满意度作为物质满意度、关系满意度与成长满意度三者的高阶潜在变量，构建二阶验证性因素分析，如图2所示。

图2 工作满意度二阶验证性因子模型

从图2可知，工作满意度对物质满意度、关系满意度以及成长满意度的影响程度在0.84～0.94之间，其中影响程度最高的是关系满意度，因子负荷量达到了0.94，其次分别为物质满意度的因子负荷量为0.91，成长满意度的因子负荷量为0.84。工作条件对物质满意度影响最大，其因子负荷量为0.83；管理制度对关系满意度影响最为明显，因子负荷量为0.81；成长满意度中，职业发展的机会影响最大，其因子负荷量为0.90。

模型的整体适配度检验结果为，GFI=0.964>0.9；AGFI=0.941>0.9；RMSEA=0.068<0.08；PGFI=0.584>0.5；PNFI=0.702>0.5；PCFI=0.704>0.5，反映模型的整体适配度较好，二阶验证性因子分析中每个构面的参数估计均可靠。

3.基于SEM模型的拟合度评价

以全科医生的离职意愿、职业倦怠为内因潜在变量，以工作满意度为外因潜在变量构建结构方程的假设模型，运用极大似然法对模型进行验证，最终的标准化路径图如图3所示。

图3 工作满意度、职业倦怠、离职意向之间关系结构方程图

4.模型拟合结果

从模型拟合值来看(表5)，在绝对适配指数中，GFI、AGFI、RMSEA的模型拟合值都在评价标准之内；增值适配指数中，NFI、IFI、CFI三个拟合值都属于理想的评价标准；在简约适配指数中，PGFI、PNFI、PCFI三个拟合值也都在理想状态。综上所述，工作满意度对职业倦怠与离职意愿的结构方程模型整体拟合较好。

表5 模型的拟合指标值

5.模型路径分析与效应分析

(1)结构方程模型路径分析

①全科医生工作满意度包含物质满意度、关系满意度和成长满意度，三者的因子负荷量分别为0.91、0.95、0.85，其中关系满意度因子负荷量最大，由此说明关系满意度对工作满意度影响最大，工作满意度每提高1个单位，其关系满意度平均提高0.95个单位。

②全科医生职业倦怠中，情绪耗竭对职业倦怠影响最大。职业倦怠包含情绪耗竭、去人格化和个人成就感，因子负荷量分别为0.88、0.21、-0.13，其中个人成就感对职业倦怠产生负向影响，即个人成就感越低，职业倦怠程度越严重。情绪耗竭对职业倦怠产生正向影响，即情绪耗竭程度越高，那么职业倦怠程度也越严重。

③全科医生离职意愿量表包含辞职想法、获得机会和寻找机会三个维度，因子负荷量分别为0.94、0.5、0.81，其中辞职想法对全科医生的离职意愿影响最大，若离职意愿每提高1个单位，其辞职想法平均提高0.94个单位。

④工作满意度对职业倦怠和离职意愿产生显著的负向影响，职业倦怠对离职意愿有正向影响。从结构方程模型图可看出：工作满意度对离职意愿的路径系数为-0.40(P<0.001)，研究假设H1得到验证，若对工作越满意，那么离职意愿越不强烈；工作满意度对职业倦怠的路径系数为-0.45(P<0.001)，研究假设H2得到验证，若对工作越不满意，那么职业倦怠感越强；职业倦怠对离职意愿的路径系数为0.31(P<0.001)，研究假设H3得到验证，若全科医生对职业倦怠感越强，那么离职意愿也越强烈。

(2)结构方程模型效应分析

结构方程模型中各变量的作用效应包括直接效应、间接效应和总效应。结构方程中变量的总效应值是原因变量对结果变量的总体影响程度，即直接效应与间接效应的总和；直接效应是指外因变量对内因变量的直接影响程度；间接效应是指外因变量通过一个或多个中间变量对内因变量的影响程度。在直接效应分析中(表6)，工作满意度对职业倦怠和离职意愿的负向影响最为明显。工作满意度每增加1个单位，全科医生的职业倦怠将减少0.45个单位，离职意愿将减少0.40个单位；职业倦怠正向影响离职意愿，每增加一个单位的职业倦怠，全科医生的离职意愿倾向将增加0.31个单位。在间接效应分析中，工作满意度通过职业倦怠对离职意愿产生间接效应，间接路径系数为-0.14，说明全科医生职业倦怠在工作满意度对离职意愿的影响中起到了部分中介效应，同样反映了工作满意度对离职意愿具有显著的负向影响(P<0.001)。因此，工作满意度比职业倦怠更能使全科医生产生离职意向。

表6 结构方程模型的效应分析结果

讨 论

通过对我国全科医生的基本情况及工作满意度、职业倦怠、离职意愿进行调查，构建工作满意度、职业倦怠、离职意愿三者之间的结构方程模型，借助P值显著性与路径系数对研究假设进行检验，检验结果为研究假设均成立，即工作满意度对离职意愿与职业倦怠均产生负向影响，而职业倦怠对离职意愿产生正向影响。全科医生工作在基层，其工作任务繁重、工作压力大、身心疲惫、个人成就感下滑等一系列问题，导致全科医生对工作满意度不高，职业倦怠感较高，最终使离职意愿强烈。根据上述分析，提出以下对策建议。

第一，提升物质满意度与成长满意度，增强关系满意度。全科医生作为卫生资源的重要组成部分，对改善居民健康、提高基层医疗服务水平、推进分级诊疗以及促进医疗服务模式转变至关重要[12]。研究发现，对于全科医生来说，更看重关系满意度中的管理制度，因此，医院应该更加注重全科医生的关系满意度和有待提升的成长满意度，制定完善的管理机制、管理原则、管理方法。通过制定合理的绩效考核机制，提高员工的工作效率；定期给予系统的职业化培训，培训采用多种形式展开，使他们尽可能接受比较前沿的管理理论与模式，有助于使全科医生职业素养提升。

第二，优化医疗工作环境，减轻全科医生职业工作量。在现有背景下，我国居民对城市社区和全科医生信任度不高、满意度较低，全科医生并没有得到应有的社会认可，全科医生的职业环境整体较差[13]。此外，有研究表明，基层全科医生的数量不足，工作压力较大，工作强度高，出现每日工作时间过长和经常加班的情况。持续的工作紧张，会导致全科医生产生生理和心理疲劳，进而产生职业倦怠，导致工作满意度降低，最终影响到基层全科医生队伍的稳定性[14-15]。因此，医疗机构应给全科医生提供一个好的工作环境，尽可能让全科医生工作比较舒适；积极开展医生心理健康与培训，合理释放工作压力，提供情绪宣泄的正常途径，职业倦怠感下降，离职意愿较弱；引进人才，减轻全科医生的工作量，工作满意度程度上升，职业倦怠感下降，使得全科医生更愿意从事这份工作。

第三，树立人本理念，重视全科医生的职业生涯发展。根据马斯洛需求层次理论可知，职业发展属于需求层次的最高层是人的自我实现范畴。职业发展前景是吸引医学人才加入我国全科医生队伍的重要因素，也是影响医学人才职业决策、工作满意度、工作稳定性的核心因素[16]。随着社会的飞速发展，全科医生不仅要掌握常见病、多发病的诊断和治疗，还要加强学习病患沟通、慢性病健康管理、心理健康教育管理等方面的知识[17-18]。由描述统计分析可知，全科医生学历大部分是本科，因此作为知识型的全科医生对自我的发展需求逐渐增强，医疗机构应该更加注重全科医生的个人发展，适当增加全科医生的职业发展机会，可为全科医生提供一些全面的再教育机会，如外出学习、攻读学位、交流进修等，不断提高他们的知识和能力，有助于全科医生晋升职位，个人成就感增强，消除离职想法。同时建议进一步完善全科医生绩效考核制度与职称晋升制度，提升全科医生薪酬待遇，加强职业吸引力。