乳腺癌患者依恋与心理弹性——回避型情感过程的多重中介效应*

王玉霞 顾立学 邵 聪

【提 要】 目的 探究乳腺癌患者依恋对心理弹性的影响，并分析回避型情感过程的中介作用。方法 采用自评量表-亲密关系经验量表结构问卷(ECR-RS)、弹性简化版量表(CD-RISC 10)、多伦多述情障碍量表(TAS-20)、考陶尔德情绪控制量表(CECS)对辽宁省锦州市两所三甲医院340例乳腺癌患者进行问卷调查。结果 乳腺癌患者依恋焦虑与述情障碍和情绪控制相关性不显著；依恋回避与心理弹性呈负相关(r=-0.458，P<0.01)，与述情障碍和情绪控制呈正相关(r=0.349，P<0.01；r=0.368，P<0.01)。情绪抑制和缺乏情感意识两种回避型情感过程分别在依恋回避与心理弹性间起部分中介作用，同时两种回避型情感过程在依恋回避与心理弹性之间起链式中介作用(χ2/df=3.265，GFI=0.964，TLI=0.936，NFI=0.949，CFI=0.963，RMSEA=0.082)。结论 乳腺癌患者回避型情感过程在依恋回避与心理弹性间起部分中介作用。

乳腺癌已经成为影响女性健康的突出因素[1]。随着医疗水平在乳腺癌筛查、诊断和治疗技术等方面的提高，降低了乳腺癌的死亡率。然而在与乳腺癌的斗争中，患者遭受了身体损伤(例如：乳房切除、脱发和水肿等)、疼痛、家庭角色的变化，大部分患者会呈现不同程度的情绪低落[2]。自身情绪调节有多种形式，其主要区别在于是否充分地参与到情感体验中去[3]。Brandao提出回避型情感过程即是个体与自身情感保持距离，情绪抑制和缺乏情感意识即为两种回避型情感过程[4]。研究证实[5]依恋是乳腺癌患者心理困扰的一个预测因素，依恋不安全的个体不认为寻求亲密感是缓解痛苦的有效策略，往往采用回避自身情感来处理消极情绪(如焦虑、抑郁等)，从而导致不良的心理结果。心理弹性是指个体面对重大压力事件和挫折时，能够良好适应的能力[6]，不良的心理状态会对个体的心理弹性产生负性影响。本研究以乳腺癌患者为研究对象，以回避型情感过程为中介，对依恋、回避型情感过程和心理弹性之间的关系进行探讨，为乳腺癌患者心理治疗提供理论依据。

对象与方法

1.研究对象

2018年3月-2018年10月选取辽宁省锦州市两所三甲医院340名乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：年龄在18周岁以上；经病理诊断确诊为乳腺癌的患者；患者对自身病情知晓；自愿参与本次研究；无语言沟通障碍。排除标准：合并其他恶性肿瘤或重要脏器功能受损者；合并严重的认知或精神障碍。

2.研究工具

(1)一般人口学资料调查表 包括年龄、文化程度、婚姻状态、家庭月收入、医疗支付方式等。

(2)亲密关系经验量表-结构问卷(ECR-RS)[7]ECR-RS量表包含四个分量表，每个分量表包含9个条目，并分为依恋回避和依恋焦虑2个维度，采用1～7分评分法，总分范围9～63分，分数越高代表依恋回避和依恋焦虑程度越严重。该量表Cronbach′s α值为0.856。

(3)弹性简化版量表(CD-RISC 10)[8]CD-RISC 10量表包含10个条目，为单维度量表，采用0～4分评分法，总分范围在0～40分，被调查者分数越高代表心理弹性的程度越高。该量表Cronbach′s α值为0.901。

(4)多伦多述情障碍量表(TAS-20)[9]TAS-20共有20个条目和3个维度：难以识别自己的情感、难以描述自己的情感和外向型思维，采用1～5分评分法，总分范围20～100分，分数越高述情障碍程度越严重。该量表Cronbach′s α值为0.81。

(5)考陶尔德情绪控制量表(CECS)[10]CECS共有21个条目和3个维度：愤怒抑制、焦虑抑制和抑郁抑制。采用1～4分评分法，总分范围21～84分，某维度分数高表示对这种情绪越抑制。该量表Cronbach′s α是0.96.

3.统计学方法 运用SPSS 22.0和AMOS 24.0软件数据进行分析。采用单因素方差分析比较研究变量的组间差异；采用Pearson相关分析各变量间相关性；运用Bootstrap法对回避型情感过程的中介效应进行验证。检验水准为α=0.05。

结 果

1.乳腺癌患者基本情况 本研究中，患者平均年龄50.19±8.03岁。乳腺癌患者心理弹性得分为(25.76±5.55)分。不同年龄、文化程度、医疗支付对乳腺癌患者心理弹性水平差异具有统计学意义(P<0.05)。其中年龄60岁及以上的患者心理弹性得分最高，医保/保险患者心理弹性水平高于农合和自费患者，且文化程度越高心理弹性水平越高。见表1。

表1 乳腺癌患者心理弹性的单因素分析

2.乳腺癌患者依恋、心理弹性与回避型情感过程的相关性 依恋焦虑与两种回避型情感过程间相关性不显著，依恋焦虑与依恋回避呈正相关(r=0.210，P<0.01)，依恋焦虑、依恋回避与心理弹性呈负相关(r=-0.110，P<0.05；r=-0.458，P<0.01)；依恋回避与述情障碍、情绪抑制呈正相关(r=0.349，P<0.01；r=0.368，P<0.01)。结果见表2。

表2 乳腺癌患者依恋、心理弹性与回避型情感过程的相关性分析

3.回避型情感过程在依恋与心理弹性间的多重中介效应分析 以依恋回避作为自变量，心理弹性为因变量，回避型情感过程述情障碍、情绪抑制分别作为中介变量建立多重中介效应结构模型(如图1)，模型拟合度结果显示χ2/df=3.265，GFI=0.964，TLI=0.936，NFI=0.949，CFI=0.963，RMSEA=0.082，结果表明该模型拟合度理想。由图1可知，依恋回避对心理弹性负向预测作用有统计学意义(β=-0.28，P<0.05)，对回避型情感过程中述情障碍、情绪抑制正向预测作用均有统计学意义(β=0.41，0.19，P均<0.05)，回避型情感过程中述情障碍、情绪抑制对心理弹性负向预测作用均有统计学意义(β=-0.21，-0.25，P均<0.05)。结果表明依恋回避通过回避型情感过程述情障碍、情绪抑制影响乳腺癌患者心理弹性，回避型情感过程在依恋与心理弹性间发挥中介作用。

图1 回避型情感过程在依恋回避与心理弹性间的中介模型

运用Bootstrap法对回避型情感过程的中介效应进行验证，检验各路径的效应关系，中介效应分4个路径：间接路径1为依恋回避-缺乏情感意识-心理弹性，其中介效应-0.086，占总效应18.78%；间接路径2为依恋回避-情绪抑制-心理弹性，中介效应-0.048，占总效应10.48%；间接路径3为依恋回避-缺乏情感意识-情绪抑制-心理弹性，中介效应-0.044，占总效应9.60%；直接路径依恋回避-心理弹性的中介效应为-0.280，占总效应61.14%。各路径95%置信区间均不包含0，表明中介效应具有统计学意义。结果见表3。

表3 多重中介效应及其效果量

讨 论

本研究中乳腺癌患者情绪抑制均分为(48.22±11.12)分，而国内相关研究中[11]乳腺良性疾病患者情绪抑制得分为(47.05±12.65)分，其他类非癌症患者情绪抑制得分为(46.90±11.96)分，结果表明乳腺癌患者情绪抑制水平更高；缺乏情感意识得分为(54.56±11.01)分，与佘若男[12]对恶性肿瘤患者情绪障碍得分的研究结果一致。乳腺癌患者存在一定程度的回避型情感过程。由于乳腺癌疾病病程长，患者长期遭受生理、心理和社会等方面的巨大压力，不能选择有效地情绪调节方式[13]，会产生恶性循环。

本研究结果表明，乳腺癌患者依恋回避可直接影响患者心理弹性。不安全依恋感对个体心理健康有着一定的影响。乳腺癌的诊断及其治疗使患者身体承受巨大痛苦之时，也给患者心理带来挑战，面对这些挑战最重要的是能够依靠他人的支持。个体在寻求帮助时的舒适度和处理压力时的效率会有所不同，这在一定程度上是由依恋安全感导致的[14]。国内研究显示，个体获得更多来自依恋对象的支持，会提高自身面对困难的能力，主动迎难而上，从而增强其心理弹性[15]。

情绪抑制和缺乏情感意识两种回避型情感过程分别在依恋回避与心理弹性间起部分中介作用。这与李彩娜等人的研究结果一致，回避型情感过程是一种消极的情绪调节方式，依恋回避个体不能够采取有效的情绪调节策略减缓痛苦，在面对逆境时往往不能建立良好的心态，因此会使心理弹性减低[16]。依恋回避患者在面临乳腺癌这一挑战时，无法从依恋对象中获得安全感，更倾向于选择非激活策略，表现为远离亲近个体，通过抑制表达及掩盖自身情感调节负性情绪[17]，同时依恋回避患者无法找到可信赖的倾诉对象，常伴随着一定程度的情感意识减退。

情绪抑制和缺乏情感意识在依恋回避和心理弹性间起链式中介作用。依恋回避的个体抑制情绪表达的其中一个原因是他们无法清楚地获得自身情感或情绪，回避型的相处模式会使患者在人际关系交往中减少表达情绪，缺乏发现情感意识的机会，负性情绪集聚影响着患者的心理弹性[18]。本研究中依恋焦虑与情绪抑制和缺乏情感意识均无相关性。依恋焦虑患者会担心自己因乳腺癌治疗导致的身体意象缺失和经济负担加重等，会被抛弃或者不被在乎，常会采用激活策略，通过表达和重视自身消极情绪去得到他人的支持[19]。

回避型情感过程在乳腺癌患者依恋和心理弹性间起部分中介作用，为医疗人员对乳腺癌患者心理健康指导提供了理论依据。未来研究还要继续探索针对回避型情感过程的干预措施，指导不安全依恋患者进行有效的情绪调节，塑造积极的心理状态，加快疾病的恢复；同时可以针对患者及依恋对象两方面提出心理干预，改善患者依恋回避、焦虑的不安全感。