运动疗法对促进肾移植术后患者快速康复的疗效观察

潘闪光，高晓平，程迎

（安徽医科大学第一附属医院康复医学科，安徽 合肥 230022）

0 引言

2014 年我国血液净化病历登记系统显示，终末期肾病行维持性血液透析的患者高达30余万人[1]。肾脏移植是治疗终末期肾病的最佳手段[2]，每年全国范围完成的肾脏移植手术超过一万例[3]。然而终末期肾病患者本身存在肌力及心肺功能下降等问题，在经历肾脏移植术后，如何做好术后康复，使患者尽早恢复正常生活，成为肾移植团队及康复医学领域的新挑战。近年来，加速康复外科理念逐步兴起，并尝试应用于越来越多的外科手术，以降低患者术后并发症，缩短住院时间，使患者更快地回归家庭和社会[4]。有部分研究显示加速康复外科应用于肾移植围手术期，可有有效缩短住院时间，减少相关并发症的产生，其具体措施包括术前宣教、呼吸训练、术后镇痛、饮食管理、早期拔管及早期下床活动等[5,6]。目前尚缺乏应用以物理治疗为主的康复治疗对肾移植术后患者的效果评价。本研究以安徽医科大学第一附属医院肾移植病区住院的准备肾移植患者为研究对象，在肾移植术后早期开展以物理治疗为主的康复治疗，并观察其促进患者快速康复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至9月在安徽医科大学第一附属医院肾移植病区住院的准备肾移植患者40例。纳入标准：①终末期肾病符合肾移植指征；②能理解治疗师的指令，并愿意配合；③美国麻醉医师协会评分＜3 分；④年龄在14-70周岁；⑤术前日常生活活动能力评定：改良Barthel指数100分，日常生活完全自理。排除标准：①多器官移植患者；②既往曾行肾移植术；③合并肢体瘫痪及骨关节系统疾病；④合并严重心、脑、肺、肝或其他重要器官疾病。退出标准：术后出现急性排斥反应、移植肾功能延迟恢复、移植肾出血、尿漏、消化道出血、心脑血管意外、重症感染等严重并发症。采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组20例。

1.2 方法

两组患者均给予围手术期常规宣教、护理与治疗（包括抗排斥及抗感染药物应用、术区换药护理、吸氧、镇痛、营养支持等）。实验组在常规宣教、护理与治疗基础上，根据患者术后情况，按制定的治疗方案，从术后第一天开始，每日给予规范的康复训练。术后康复训练主要分为三个阶段，由康复治疗师床边执行。第一阶段：术后约1周内，双上肢肌力训练，利用弹力带进行肩、肘、腕各方向适当抗阻训练；双下肢主动及助力运动，指导患者主动且缓慢的屈髋屈膝及踝泵运动，髋屈范围小于90°，以不引起患者腹部切口疼痛及其他不适为限。根据患者耐受情况，调整治疗量，每次治疗20-30分钟，每日2次。第二阶段：训练卧-坐转移、桥式运动、双下肢弹力带辅助下适当抗阻训练。每次治疗20-30分钟，每日2次。每天维持床上长坐位或床边坐位2小时。第三阶段：训练坐站转移，床边扶站，每次20分钟，每天2次，逐渐过度至短距离步行，步行训练尽量保持每次5min以上，每日2次，同时给予指导完成部分日常生活活动。所有康复治疗过程中应避免患者出现疼痛、腹肌过度紧张、呼吸困难等不适，如有出现，应立即停止康复训练。

1.3 评价指标

术前及出院时由同一位康复医师给予评定：改良Barthel指数、最大握力测试、握力耐力测试（利手）、2分钟步行实验、2分钟步行后Borg主观劳累程度分级。记录患者术后下床时间及术后住院日。

1.3.1 改良 Barthel指数

分为大便、小便、如厕、修饰、吃饭、床-椅转移、活动（步行）、穿衣、上下楼梯、洗澡共10个小项，总分100分，用于评价日常生活活动能力，评分越高，日常生活自理能力越强。

1.3.2 最大握力测试

采用EH101型电子握力计，测量方法采用美国手功能师治疗协会提出的标准化握力测量指南[7]，受试者采取坐位，双足自然置于地面，屈髋屈膝90°，前臂中立位，屈腕0-30°，并保持0-15°尺偏，嘱患者用最大力量抓握，测量3次，每两次测量间隔至少15s，取3次的平均值作为最大握力。

1.3.3 握力耐力测试

在最大握力测试后休息10分钟，采用上述相同的测试体位，要求患者保持50%最大握力抓握，测试能够保持的时间（s）。

1.3.4 2分钟步行实验

实验地点为一条长15米、平直且坚硬的走廊，实验前患者安静休息10分钟，同时测量生命体征及静息状态下Borg主观劳累程度分级，确定患者生命体征平稳后，嘱患者根据自己的体能，以尽量快的速度进行折返走，测试过程中不可以奔跑或交谈，实验人员给予患者适当的鼓励，若患者因身体原因需要休息时，可以停下休息，休息后可继续行走，总时间2分钟，记录2分钟患者的步行距离（m）。行走结束后再次测量患者生命体征。

1.3.5 Borg主观劳累程度分级

在2分钟步行实验后立即测试，计为0-10分，评分越高，越自感劳累。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示。性别、供肾类型为计数资料，采用χ2检验；年龄、身高、体质量、最大握力、握力耐力、2分钟步行距离、术后下床时间及术后住院日等数据经检验符合正态分布及方差齐性，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；Borg评分、改良Barthel指数不符合正态分布，组间比较采用两独立样本Mann-Whitney U检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

比较两组患者性别、年龄、身高、体质量、供肾类型，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料

2.2 最大握力比较

比较两组患者术前最大握力，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院时最大握力与术前相比，均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院时，实验组患者最大握力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 握力耐力比较

比较两组患者术前握力耐力，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院时握力耐力与术前相比，均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院时，实验组患者握力耐力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 2分钟步行距离比较

比较两组患者术前2分钟步行距离，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院时2分钟步行距离与术前相比，均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院时，实验组患者2分钟步行距离大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.5 2分钟步行后 Borg评分比较

比较两组患者术前2分钟步行后Borg评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院时2分钟步行后Borg评分与术前相比，均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院时，实验组患者2分钟步行后Borg评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.6 日常生活活动能力比较

术前，两组患者改良Barthel指数均为100分，两组患者出院时改良Barthel指数均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院时，实验组患者改良Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者握力、握力耐力、2分钟步行距离比较

表3 两组患者Borg评分及ADL评分比较

2.7 术后下床时间及术后住院日比较

实验组患者术后下床时间及术后住院日均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后下床时间及术后住院日比较

3 讨论

肌肉减少症在慢性肾脏病患者中广泛存在，是导致患者出现肌力及肌肉耐力的下降的重要原因[8,9]，而肾移植术后的应激状态则会加重这一现象，同时不良的基础机体功能亦不利于术后恢复。故，多方面因素对慢性肾脏病患者在肾移植术后的恢复产生不利影响。最大握力测试可以较好的反映上肢的肌肉力量，而握力耐力则可以体现机体持续或重复完成某项动作的能力，是对最大握力测试的补充，且具备可靠性[10]。结果显示两组患者出院时最大握力和握力耐力均较术前有所下降，可能与手术创伤对机体产生的消耗及术后活动明显减少有关。但实验组患者出院时最大握力和握力耐力均高于对照组，提示在出院时，实验组患者在肌力及肌肉耐力等方面表现要优于对照组，原因可能与对实验组患者的康复治疗中采取的抗阻运动训练有关。有研究研究显示抗阻运动可以促进患者肌肉蛋白的合成、减少肌肉蛋白的降解，进而改善患者肌肉力量，提高运动能力[11]，本研究中实验组患者主要采用弹力带进行抗阻训练，从而有效的减轻了患者术后肌力及肌肉耐力的下降程度。

6分钟步行实验为反应机体心功能的经典实验，而Borg自感劳累程度分级普遍用于评价患者呼吸困难及疲劳程度[12]。由于肾脏移植术后患者大部分无法耐受6分钟持续步行，故出于安全性考虑，本实验采用的2分钟步行实验评价患者心功能。2分钟步行实验已经被多项研究证实与6分钟步行实验具有良好的相关性，并且在合并有基础疾病、身体状况较差病人的心功能评价中具有广泛的应用[13-15]。结果显示两组患者2分钟步行距离均较术前降低，Borg评分均较术前升高，提示以慢性肾脏病患者原本欠佳的基础功能状态经过肾移植手术，由于应激、卧床等多种因素综合作用，患者的心肺功能均存在不同程度的下降。但实验组在2分钟步行实验及Borg评分中的表现均要优于对照组，提示术后的康复治疗可有效改善患者心肺功能，降低活动后的呼吸困难及疲劳感。

所有纳入患者术前日常生活完全自理，出院时两组患者均呈现出不同程度的日常生活活动能力下降，且对照组下降更为显著。比较两组患者出院时改良Barthel指数评分，发现上下楼梯和洗澡这两项评价中，实验组患者表现出对家人的依赖程度更低，与实验组患者术后的肌力训练及站立行走训练密切相关，提示术后康复治疗可提高患者日常生活活动能力，从而帮助患者更快的回归家庭生活。

研究结果显示实验组患者术后下床时间早于对照组，以及术后住院日较对照组缩短。反应了术后康复治疗对患者肌力及活动耐力的改善，在康复医师及治疗师的指导下训练患者安全的体位转移，增加术后活动的安全性，促使患者能够更早的离床活动。同时降低因长期卧床发生相关并发症的风险，有效改善患者机体功能，从而缩短住院时间，降低社会负担和患者经济负担。

综上，本研究以运动疗法为主，为肾移植患者制定了术后快速康复的治疗方案，对改善患者运动功能、活动耐力、疲劳程度以及全身功能状态产生有效的促进作用，帮助患者术后早期下床活动，缩短住院时间，提高日常生活自理能力。但对于患者长期的随访及远期疗效的评估仍需进一步研究验证。