补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症的临床疗效评价

蔡龙云，陈庆荣，傅少峰，林宗汉

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

0 引言

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation, LDH）是各种原因导致的腰椎退行性变以后，在外力的作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起腰腿痛为主要症状的一种病变，主要表现为腰痛，下肢放射痛，下肢麻木无力，大小便功能障碍等，属于骨科常见病和多发病，也是临床上引起腰腿痛的最常见原因。尤其是我国，LDH发病率达7.62%，明显高于西方国家，已经成为我国造成第三位经济负担的疾病[1]，而且该疾病的发病率还在逐年上升，并呈现出年轻化的趋势，严重影响到人们的日常生活。目前临床上治疗该疾病主要有保守治疗和手术治疗两种方式，手术治疗可以在更快及更大程度上缓解患者的临床中症状，但是存在手术并发症，费用高，以及术后复发等情况，相关资料数据显示LDH术后复发率达5%-20%[2]；此外，手术的适应症及患者个体情况等因素也限制着手术治疗方式的选择。而保守治疗目前被认为可以有效缓解LDH的症状，中华医学会制订的最新版“腰椎间盘突出症诊疗指南”推荐非手术治疗作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法，并提出该疗法成功率约80%-90%[3]。非手术治疗方法多样，包括睡硬板床、腰椎牵引、药物治疗、运动疗法、硬膜外注射及中医综合治疗等。LDH属于中医“痹症”、“腰腿痛”、“腰痛病”等范畴，将其病机归结为肾气亏虚为本，气滞血瘀为标，以补肾活血祛瘀之法论治[1]。补阳还五汤是清代著名医家王清任治疗气虚血瘀之中风的代表方，具有补气活血通络的功用。临床上将其用于LDH的治疗可以有效缓解患者的临床症状，因此本研究拟采用循证医学方法总结临床随机对照研究结果，分析其治疗LDH的临床疗效，为该治疗方法的临床研究和运用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索 CNKI、万方、维普、Sinomed、PubMed、Cochrane library等6个数据库，检索时间均为从数据库建立日期至2020年10月。中文检索词为“补阳还五汤”、“腰椎间盘突出症”；英文检索词为“buyanghuanwu decoction”、“buyanghuanwu”、“lumbar disc herniation”、“LDH”，并根据数据库各自的特点相应调整检索策略，语种不限。

1.2 纳入标准

（1）研究类型为临床随机对照试验，随机分组方法不限，不论是否隐藏随机分配或盲法；（2）研究对象为经临床诊断为腰椎间盘突出症并采用保守治疗的患者，不限性别、年龄、病程及病例来源；（3）干预措施：对照组为中西医常规治疗方法，包括药物、手法、牵引、针灸、按摩、理疗等，可为单纯一种或多种方式联合治疗，但对照组无补阳还五汤加减治疗；观察组采用补阳还五汤加减，或在对照组基础上联用补阳还五汤加减治疗。两组用药剂量和疗程不限；（4）主要观察指标为治疗后总有效率，次要观察指标为视觉模拟疼痛（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）及不良反应发生情况。

1.3 排除标准

（1）非随机对照试验；（2）数据存在错误或数据不完整的文献；（3）观察组和对照组试验设置不合理，不能体现补阳还五汤的治疗效果；（4）试验对象在试验研究期间采用手术治疗；（5）综述类，验案类文献，重复文献只保留1篇。

1.4 文献的筛选、数据提取及方法学质量评价

分别由2位研究人员独立进行文献的检索、筛选、交叉核对，数据的提取包括研究者的姓名、文献发表时间、研究类型、分组方式、对照组和观察组的病例数及基线资料情况、结局指标等。采用Cochrane协作网提供的便宜风险评估工具对纳入的文献进行方法学质量评价，主要包括以下7个条目：（1）随机分配方案；（2）分配方案隐藏；（3）对研究对象和研究人员采用盲法；（4）结果数据的的完整性；（5）对结果评价者采用盲法；（6）选择性报告结果；（7）其他。在上述过程中如针对某一文献或某一问题存在争议则提请第三方人员协商解决。

1.5 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.4软件进行数据分析，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR），95%CI；连续变量资料如单位和测量方法相同则采用均数差值（MD），若测量方式或单位不一致则采用标准化均数差值（SMD）为效应量，同样采用95%CI。统计学异质性用I2值判定，若I2值＞50%，说明纳入的研究之间异质性较大，选择随机效应模型，并进行敏感性分析或亚组分析，进一步明确异质性来源；若I2＜50%，说明纳入的研究间同质性好，采用固定效应模型。若某结局指标纳入的文献≥10篇则采用漏斗图进行发表偏倚风险评估。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

检索共获得文献187篇，采用E-Study软件管理所获得的文献，排除重复发表的文献94篇；通过阅读剩余文献标题和摘要，排除不符合纳入标准的文献62篇；组后通读余下文献全文，严格按照纳入标准剔除非对照试验、试验设置不合理或数据错误、不完整的文章，最后13篇文献纳入本次研究，均为中文文献。具体流程图见图1。

2.2 纳入研究的基本信息

图1 文献检索流程图

纳入的12项研究总病例数为994，其中观察组516例，对照组478例；观察组最大样本量84例，最小21例；对照组最大样本量72例，最小18例。纳入的研究中只有5项告知确切疗程[5-7,9-10]，其余均未提及确切疗程时间。干预措施方面，有1项单独采用补阳还五汤治疗，并与单纯西药治疗对照[10]，其余均为在对照组基础上加用补阳还五汤加减治疗；有3项为补阳还五汤联合手法治疗[12,14,15]，2项联合针刺治疗[7,8]。试验观察指标主要包括总有效率、VAS、JOA等，其中2项研究对比了治疗前后的炎症指标水平[6,7]，只有1项报告了不良反应发生事件[5]。见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险情况

采用Cochrane协作网提供的偏倚风险工具对纳入的12项研究进行评价，其中有6项研究明确采用随机数字表法进行分组[5-8,11,14]，其余均未提及具体随机分配方法；1项明确提及采用不透光的信封密封随机分配卡进行随机分组，并提及由专业人员独立进行数据分析[8]。所有纳入研究均未提及是否对试验研究人员及受试者采用盲法，并且不清楚是否存在试验结果的选择性发表及是否存在其他偏倚情况。具体偏倚情况见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入的12项研究中有11项报告了临床有效率[4,6-15]，共934例患者，其中观察组485例，对照组449例。纳入的11项研究同质性较好,故采用固定效应模型分析（I2=0%）。结果表明，在临床总有效率方面，两组对比差异具有统计学意义 [OR=3.22，95%CI（2.22，4.67），P＜0.00001]，表明补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症在临床疗效方面具有明显的疗效。见图3。

2.4.2 VAS评分

纳入的研究中有6项报告了VAS评分[5-10]，共420例患者，其中观察组211例，对照组209例。纳入的6项研究异质性较小[I2=40%]，采用固定效应模型分析，结果显示补阳还五汤可以有效改善LDH患者的VAS疼痛评分[MD=-1.30，95%CI（-1.52，-1.09），P＜0.00001]。见图4。

2.4.3 JOA评分

纳入的研究中有8项报告了JOA评分[5-11,14]，共602例患者，其中观察组303例，对照组299例。其中有一项数据均数与其他组相差较大，故采用标准化均数差值（SMD）作为效应量。纳入的8项研究异质性较小[I2=25%]，采用固定效应模型分析。结果显示，在提高治疗后JOA评分方面补阳还五汤治疗具有较明显的优势[SMD=1.13,95%CI(0.92,1.33)，P＜0.00001]。见图5。

表1 纳入研究的基本信息

图2 纳入研究的风险评估情况

图3 补阳还五汤加减治疗LDH总有效率的Meta分析

图4 VAS评分的Meta分析

图5 JOA评分的Meta分析

2.5 其他观察对照指标及不良反应发生情况

纳入的研究中有2项进行了治疗前后相关炎症指标水平的改善情况，其中1项以TNF-α、IL-1β、和IL-6作为观察对象[6]，结果显示两组治疗后上述3个指标的水平明显低于治疗前，差异有统计学意义，观察组治疗后的指标水平均低于对照组，差异具有统计学意义，表明补阳还五汤加减治疗可以有效减轻LDH患者炎症反应。另一项研究以β-EP、PGE2和5-HT等血清疼痛介质为观察对象[7]，结果显示治疗后观察组和对照组的血清β-EP指标均明显高于治疗前，而PGE2和5-HT均明显低于治疗前，且均具有统计学差异；治疗后观察组的血清β-EP指标明显高于对照组，而PGE2和5-HT指标水平明显低于对照组，且均具有统计学差异，表明补阳还五汤有助于改善LDH患者的血清疼痛介质水平，降低疼痛程度。纳入的12项研究中只有3项报告了不良反应发生情况[5,7,8]，其中2项研究均未出现不良反应发生事件[7,8]，1项对比了观察组和对照组不良反应发生率[5]，结果无统计学差异，且经对症处理后均可缓解，未出现严重不良反应发生事件，其余研究均未提及不良反应发生事件。

2.6 发表偏倚分析

对纳入总有效率分析的11项研究采用漏斗图进行发表偏倚分析，由图可知所有研究围绕中心线大致对称排列，表明发表偏倚不明显，但纳入的研究大部分位于漏斗图的中下位置，提示样本量较小，研究精度偏低。见图6。

图6 11项纳入总有效率分析研究的发表偏倚漏斗图

3 讨论

LDH为临床常见病，是临床上引起腰腿痛的最主要原因，随着人们生活和工作习惯的改变，目前发病率呈逐年上升的趋势，并且患病群体也逐渐年轻化，因此给社会和个人带来极大的经济和心理压力。保守治疗是目前该病的首选治疗方式，并且大部分LDH患者经保守治疗能够获得缓解或治愈[16]。以中药内服外用、针灸、手法、推拿为主的中医综合治疗方式是目前LDH不可或缺的保守治疗手段。临床上LDH归属于中医“痹症”、“腰痛病”、“腰腿痛”的范畴，其病机在于肝肾不足，筋骨不健，复因慢性扭挫劳损，或感风寒湿热之邪，痹阻经络，致气滞血瘀，不通则痛[17]。补阳还五汤出自清代著名医家王清任的《医林改错》，有补气活血通络之功，原方用于治疗气虚血瘀之中风，方中重用黄芪为君，大补元气，使气旺以促血行；当归尾为臣药，活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，并引诸药力直达络中，全方合用共奏补气、消瘀、通络之功。临床上通过对本方随证加减用于LDH的治疗亦起到显著的临床效果，如刘涛采用补阳还五汤加味治疗LDH恢复期患者，临床症状及体征得到明显改善；对于LDH术后的患者，研究证明补阳还五汤可以有效减轻术后不适症状，促进患者术后运动功能和神经功能的恢复[18-20]。现代药理学研究表明补阳还五汤具有增强免疫功能、改善循环、减轻炎症反应、促进能量代谢与血管新生、保护神经元、促进髓鞘形成等作用[21-23]，进一步佐证了其对LDH患者症状改善及神经功能恢复的作用。

我们的研究纳入了12篇文献，共994名研究对象，其中3篇对比了补阳还五汤加减与手法治疗，2篇对比了补阳还五汤加减与针刺治疗，3篇文献对比了补阳还五汤加减与西药治疗，1篇对比了补阳还五汤加减与常规牵引理疗治疗，2篇与功能锻炼对比。通过对纳入的11项研究的总有效率进行meta分析，结果表明补阳还五汤加减治疗LDH临床总有效率明显高于对照组。而通过对6项研究的VAS评分进行分析，结果表明经补阳还五汤加减治疗的LDH患者VAS评分明显低于对照组，提示补阳还五汤加减对LDH患者的症状改善作用。对8项报告JOA评分的研究进行Meta分析结果显示经补阳还五汤治疗后观察组患者的JOA评分明显低于对照组。在安全性方面，2项研究未出现不良反应发生事件，1项研究两组不良反应发生率无统计学差异，且通过对症处理后均可以缓解，其余纳入的研究数据均完整，未有因出现不良反应而中断试验，导致数据缺失者。综合以上结果，补阳还五汤加减治疗可以有效缓解LDH患者临床症状，促进功能恢复，提高患者生活质量，可以用于LDH的临床治疗。

本研究基于纳入文献的质量水平不齐，因此也存在诸多局限性：(1)由于补阳还五汤原方为用于治疗气虚血瘀之中风，因此临床上用于LDH治疗较少，导致本研究纳入的文献数量及样本量较少；(2)纳入的文献质量方法学质量偏低，多数文献只提及随机而未明确具体的随机分组方式，并且未提及盲法实施情况，实验设置欠缺严谨性，各研究干预措施的实施及疗程尚不统一，导致研究结果可能存在偏倚；(3)纳入的研究未有相对完整、统一的观察指标，无法确定有无选择性报告偏倚，同时也导致某一观察指标的样本量较少。总之，我们的研究结果仅供临床参考，未来仍需要开展大样本、多中心、高质量的RCT，并且RCT的报告赢严格遵循CONSORT的条目要求，提高原始研究的证据质量，从而进一步验证该治疗方式的有效性及安全性。