腹腔引流管拔管相关并发症的处理及预防

肖广远，周君，陈炳荣，沈彬，肖卫星，周海军

（嘉兴市中医医院 普外科，浙江 嘉兴 314000）

腹腔引流管是腹部外科常用的装置，术中根据情况留置，一方面可以将手术创面渗出液引流出体外，避免术区积液及感染；另一方面可以早期发现腹腔出血、胃肠道漏、胰漏等。19世纪末Sims首先在妇科手术中应用引流管，发展至今已有100 多年的历史，虽然有部分医师认为腹腔引流管有增加腹腔感染的风险，但是经过100多年的临床实践，证明腹腔引流管仍有极高的临床应用价值。当然，引流管放置不是绝对安全，引流管放置时间过长或位置不当等原因，在拔除引流管时会发生一定的临床并发症，如困难性拔管、腹腔出血、引流管断裂、胆漏、皮肤瘘管形成及大网膜疝等。嘉兴市中医医院普外科2015年10月至2020年10月期间共处理拔管相关并发症28例，均顺利康复出院，现将诊治情况分析报道如下，并结合相关临床研究探讨预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月至2020年10月期间嘉兴市中医医院普外科1 189例行腹部手术并放置腹腔引流管患者的临床资料，手术方式包括开腹和腹腔镜手术，涉及肝胆胰脾手术、阑尾切除术、胆囊切除术及胃肠道手术等。手术后放置腹腔引流管的患者，引流管类型主要选用硅胶和乳胶两种，均采用外接引流袋或负压球的封闭引流。共有28例患者出现拔管并发症，主要为困难性拔管、腹腔出血、引流管断裂、胆漏、皮肤瘘管形成及大网膜疝，具体见表1。

1.2 腹腔引流管拔管相关并发症的处理方法

1.2.1 困难性拔管：多因引流管周围粘连引起，若强行拔管，可能引起患者剧烈腹痛、腹腔出血、大网膜损伤、肠管损伤等。因此常采用边旋转边退管，改变体位，管腔注射生理盐水或石蜡油以达到松解引流管周围粘连的效果，分次分段拔出。拔出后观察患者腹痛及切口渗血情况，必要时行腹部CT或彩超检查，了解腹腔有无出血等。

1.2.2 腹腔出血：多因拔管时牵拉引起手术创面或大网膜血管撕裂出血，少量出血应用止血药物或压迫即可止血；若出血量大，需心电监护，补液止血，行腹部CT或彩超检查，必要时再次手术止血治疗，情况紧急需急诊手术。

1.2.3 引流管断裂：拔管时引流管断裂偶有发生（图1），通常难以预料，多因引流管粘连，或术中侧孔修剪过大引起，一旦发现，均需再次手术将残端取出，以免术后出现反复腹痛，包裹性囊肿甚至脓肿，引起医疗纠纷。

表1 腹部手术后放置腹腔引流管患者的一般资料

1.2.4 胆漏：在胆总管切开取石手术中，胆总管开口处常放置T管并缝线固定，在拔出腹腔引流管时，若引流管牵拉导致T管缝线撕脱，因胆总管内胆汁压力较高，可出现胆漏。治疗需加强抗炎，营养支持，腹腔穿刺引流，T管接负压以减轻胆道压力。待患者各症状减轻、病情稳定后行T管造影，确认T管两臂，若均在胆总管内，则继续保守治疗，否则可能需再次手术。

1.2.5 皮肤瘘管：患者营养差，切口感染，愈合不佳，引流管拔除后腹腔和外界相通，腹壁缺损难以愈合，形成瘘管，治疗需加强更换敷料、营养支持、抗感染，均能痊愈。

1.2.6 大网膜疝：较常见，特别是下腹部手术，如阑尾炎手术、肠道手术，原因为拔除引流管时，嵌顿在引流管侧孔中的大网膜被一并拖出的结果，少量大网膜轻轻回纳即可，若大网膜出血，适当拖出部分网膜，丝线结扎止血后回纳，均无大碍，不影响患者恢复。

2 结果

本组资料共收集了1 189例留置腹腔引流管的患者，28例患者在拔管过程中出现相关并发症。（1）困难性拔管5例：采用边旋转边退管、改变体位、管腔注射生理盐水或石蜡油以达到松解引流管周围粘连的目的，经反复尝试均顺利拔出。（2）腹腔出血5例：经再次手术止血治疗痊愈。（3）引流管断裂3例：经再次手术取出残端。（4）T管固定线脱落胆漏2例：其中1 例患者腹痛剧烈，伴发热，查CT可提示肝周脾周大量积液，2例均行腹腔穿刺引流保守治疗后康复（图2～4）。（5）皮肤瘘管形成3例：病程长，治疗后缓慢愈合。（6）大网膜疝10例：部分轻轻回纳即可，合并网膜出血时用丝线结扎大网膜回纳腹腔。各并发症经处理均取得了良好治疗效果。

图1 CT：引流管断裂

图2 CT：胆漏腹腔引流管置管前

图3 CT：胆漏腹腔引流管置管后

图4 胆漏拔T管前造影

3 讨论

如何减少腹腔引流管拔管相关并发症，关键在于预防，笔者总结措施如下。

3.1 减少不必要的留置

腹腔引流管的放置，分为预防性和治疗性两种[1]。预防性引流如胃肠道、胆囊、阑尾切除术及腹部创伤术后等，其目的是防止腹腔积液，减少腹腔感染，同时可早发现术后活动性出血、胆漏、肠漏等，便于术后早期处理。治疗性引流如肝脓肿、阑尾脓肿等，需引流脓液，其他治疗性引流如胆道手术中的T管引流及胃肠造口管等。临床工作者对于部分预防性引流的必要性有较大争议，目前外科引流管的使用仍欠规范，引流管放置的指征、原则及术后的管理缺乏规范指导[2]。主刀医师需从实际出发，尽量减少不必要的引流管放置，以减少拔管并发症。魏勇等[3]发现化脓性阑尾炎术后不放置引流管，不增加腹腔脓肿几率，且可减少手术时间、住院时间。近年加速康复外科的兴起，腹腔镜远端胃癌根治术后不放置引流管患者VAS疼痛评分低、术后镇痛药使用剂量小，有利于恢复[4-5]。Oshikiri T等[6]在一项随机对照研究中发现，在行McKeown食管切除术时，无论是否放置引流管，吻合口漏的发生率没有区别，放置引流管反而增加了患者的痛苦。越来越多的研究表明，以往需常规放置引流管的手术，可不放置引流管，治疗效果并无差异。

3.2 引流管的选择

理想的腹腔引流管特点为质软易弯曲，表面光滑易拔除，不易瘪陷，对组织刺激小，不易变质、堵塞、断裂[2]。合理选择单腔和双腔引流管，单腔引流管缺乏冲洗功能，易堵，但柔软顺应性好，管腔细，患者痛苦小。双腔引流管不易堵塞，可持续冲洗，腹腔深处可选用，但管腔粗，患者痛苦较明显，易与周围组织粘连，不易拔出。另外，若自制引流管，应注意侧孔制作应小而密，尖端剪取鱼嘴样凹陷，防止柔软组织堵塞，保证充分引流。

3.3 掌握置管原则

腹腔引流管的放置主要包括置管位置、置管时间、通畅引流三个方面。腹腔引流管位置的选择原则为低位及捷径，引流管应放于手术部位或病灶部位下方，且是距离腹壁最短通路，若引流管位置不当，术后引流不畅，可能引起术后腹腔感染。Guo等[7]主张通过腹腔内固定，将引流管的腹膜内部分保持在适当的位置，以降低术后并发症的发生。腹腔引流管的置管时间根据引流量和辅助检查来决定，小创面如胆囊、阑尾手术，本院的操作方法是引流量少于10 mL，彩超复查未见腹腔积液则考虑拔管；较大的手术如胃肠道手术，肝脾胰手术通常置管不宜超过一周，过早或过晚拔管均不适宜。有报道称过晚拔管的引流管内见增生的肉芽组织，拔除时可引起出血[8]。位置恰当、通畅引流、尽早拔管，可收获最佳临床疗效。

综上所述，外科医师应根据手术具体情况，减少不必要的置管；如需要，应选择合适的引流管，位置恰当、通畅引流、尽早拔管，这样可减少置管并发症的发生。