住院糖尿病患者精准化药学服务模式的构建与实施*

吴 萍，万 慧，夏宗玲，王莉英**

常州市第一人民医院 1 药学部；2 内分泌代谢科，常州 213003

服务精细化是指利用数据化、标准化、程序化的手段，促使各组织单元持续、精准、高效运行[1]，近年来逐渐被衍化到医院各个领域。药物是糖尿病治疗的要素之一，药物治疗管理是药师对患者提供用药教育、用药咨询等的专业化服务，从而提高患者用药管理水平，以提高疗效。这一管理方式20 世纪90 年代美国药师就开始在病人中实施[2]。

本文从临床药师的角度，探讨如何结合药物治疗管理理念，对住院糖尿病患者建立精细化药学服务的工作模式，同时结合具体案例分析药学监护的重点和方向，以期为糖尿病患者提供更优质的药学服务。

1 药学服务的流程与路径

临床药师通过入院首日、住院期间、出院及院外3 个环节对住院糖尿病患者实施精细化药学服务，在每个环节中建立标准流程（见图1），方便医患参与到其中。

1.1 入院首日药学服务

图1 临床药师提供精细化药学服务的标准流程图

患者入院当日，对患者进行药学问诊，收集患者基本信息，了解其既往用药史、过敏史，评估药物治疗中的用药风险。对存在用药风险的患者，制订适宜的药学监护计划，并向临床提供合理用药提醒，如有磺胺类药物过敏史的患者，避免使用磺脲类降糖药物。整合患者的所有用药，包括处方药、非处方药、中草药及补充剂等，为患者建立个人用药记录。采用Morisky 服药依从性问卷，评估患者用药依从性，对用药依从性差的患者列入重点用药教育对象。对医生24 小时所开医嘱进行药物重整，梳理患者的用药问题，发现问题纳入优先级解决顺序，及时反馈临床，其中以老年、用药品种多者为重点监护人群[3]。

1.2 住院期间药学服务

住院期间，按照患者病情轻重、用药特点，建立三级药学查房制度，见表1。

根据病情转归，及时转换监护级别，调整监护计划。通过药学查房，对患者进行用药教育，获知患者药学服务需求，纠正不正确用药观念，评价药物治疗效果，监测药物不良反应。

医学查房时对医生提出的用药问题及时解答，每日进行医嘱审核，审核处方药物的适应症、禁忌症、用法用量、药物间有无相互作用等，整理填写药物相关问题列表，向临床提出干预措施或用药建议。

1.3 出院及院外药学服务

表1 三级药学查房分级依据

出院日对患者再次进行用药宣教。对特定患者进行用药随访，纳入对象为用药依从性差、用药品种超过10 种、肝肾功能不全的患者。随访的方式包括线下的药物咨询门诊和线上的慢病管理平台，每次详细记录患者的体征和症状、核查实验室指标、药物治疗效果、用药依从性等，跟踪患者出院后情况，提高其院外血糖管理效果。

2 药学服务案例剖析

2.1 药学问诊发现用药问题

例1男，78 岁，入院诊断：低血糖昏迷、2 型糖尿病。患者既往糖尿病病史20 余年，使用二甲双胍、格列美脲、甘精胰岛素降糖，入院血糖1.7 mmol·L-1。

药学服务：药师行药学问诊，发现患者入院前1周开始自行服用保健品淫羊藿片，据称该药具有补肾阳、强筋骨、祛风湿的作用，除此之外，临床应用发现它还能降低血糖[4]。追问患者近日生活、用药无异常，但却发生了低血糖，基本可以确定是服用淫羊藿片所致。药师对患者进行用药教育，告知服用中药或保健品时应关注该药成分，对于中药或保健品的使用也需特别慎重。

2.2 医学查房解答用药问题

例2男，54 岁，体重指数23.0 kg·m-2。入院诊断：2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、高血压。住院后予阿卡波糖、地特胰岛素降糖，厄贝沙坦降压。查尿肌酐＞183.7 mg·d-1（0～22.0），24 小时尿蛋白0.69（0.04～0.23 g/天），医生和药师商讨降糖治疗方案。

药学服务：SGLT-2 抑制剂达格列净除了降糖之外，还能减轻体重，减少蛋白尿排泄，改善肾脏结局；低血糖风险方面，单用达格列净治疗的低血糖事件发生率为0.3%，与其他降糖药联用的低血糖事件发生率为3%[5-7]。《2020 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南》指出：对于慢性肾脏病的糖尿病患者，二甲双胍和SGLT-2 抑制剂为一线治疗药物[8]。另有研究表明，达格列净在使用ARB/ACEI 的基础上可进一步降低微量蛋白尿28.3%[9]。患者有糖尿病视网膜病变，体检发现微量蛋白尿，故药师建议选用达格列净降糖，临床采纳。

2.3 医嘱审核发现用药问题

例3男，26 岁，体重指数29.0 kg·m-2，入院诊断：2 型糖尿病、肝功能损害。既往有胰腺炎病史。入院后降糖治疗方案：利拉鲁肽注射液+重组人甘精胰岛素注射液。血脂：总胆固醇16.89 mmol·L-1（＜5.2），三酰甘油11.70 mmol·L-1（＜1.7），低密度脂蛋白胆固醇9.36 mmol·L-1（＜3.36）。

药学服务：患者体重指数29.0 kg·m-2，属于肥胖型，利拉鲁肽除了降糖，在降低体重、减少内脏脂肪方面具有明显优势，故患者适合应用此药。虽有报道称，既往发生过胰腺炎的患者，GLP-1 受体激动剂并不增加再发生胰腺炎的风险[10]；但循证医学证据：利拉鲁肽用后曾发生过急性胰腺炎[11]；又，当三酰甘油≥11.3 mmol·L-1时，极易诱发急性胰腺炎[12]。患者三酰甘油11.70 mmol·L-1，是急性胰腺炎的高风险人群。故药师权衡利弊，建议停用利拉鲁肽注射液，临床采纳。

2.4 药学监护发现药物不良反应

例435 岁，体重指数31.0 kg·m-2，入院诊断：2型糖尿病。入院前口服达格列净片10 mg qd。当天静脉血血糖6.55 mmol·L-1，尿常规：酮体阳性,尿葡萄糖3+，尿潜血3+，尿白细胞酯酶3+，尿白细胞173.0 u·L-1。B 超提示左肾结石伴肾积水。

药学服务：达格列净常见不良反应为泌尿生殖道感染和酮症酸中毒[13]。经典的酮症酸中毒致血糖显著升高，达格列净相关酮症酸中毒、血糖常低于13.9 mmol·L-1[14，15]。患者入院当天静脉血血糖6.55 mmol·L-1，但尿酮体却阳性、且尿常规中白细胞计数异常，需警惕达格列净相关酮症酸中毒和尿路感染。药师建议临床停用达格列净，根据《中国2 型糖尿病防治指南》[16]所示：二甲双胍是2 型糖尿病患者的一线用药，不仅降糖作用明确，还有明显的成本效果优势，应优先选用。临床采纳，停药两天患者酮症转阴。

3 小 结

本研究初步建立了住院糖尿病患者精细化药学服务的工作模式，通过个人药物记录、药物相关计划、药学监护及跟踪随访，形成标准、规范、系统的工作流程，提高了临床药师对该病工作的规范性和可操作性。