借助处方前置审核系统实施质子泵抑制剂预防性使用管理

虞 琳，周 晓，李 静，任 林，马红燕

南京医科大学附属无锡市人民医院，无锡 214023

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑类衍生物，通过特异性、非竞争性的作用于H+-K+-ATP 酶，阻断各种原因导致胃壁细胞泌酸的共同环节和最终环节，具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌的作用，广泛应用于治疗消化性溃疡、上消化道出血、慢性胃炎等消化系统疾病[1]。

质子泵抑制剂作为本院应用最为广泛的药物之一，其用药频度呈快速上升趋势，除了应用于消化系统的治疗性使用外，预防性用药比例也不断增加，尤其在外科领域。针对PPIs 预防性用药监测发现，无消化道损伤高风险因素的普通手术患者常规使用PPIs，给药剂量与给药途径不适宜，用药疗程偏长等问题也较为常见。针对上述不合理用药情况，本院自2019 年11 月开始借助处方前置审核系统“木老仁康医疗智能决策支持系统（MINDS）”开发规则库，对PPIs 预防用药指征、用法用量、疗程等进行设置，逐步开展PPIs 精细化管理。现将PPIs 自定义规则设置方法，以及规则制定前后药物使用监测情况作一详细介绍，以期为PPIs 的合理使用及管理提供参考。

1 质子泵抑制剂预防用药规则设置

1.1 制定预防用药规则

本院现有5 种质子泵抑制剂（见表1），参考《应激性溃疡防治专家建议》[2]、《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》[3]、《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识》[4]、《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[5]等，制定《无锡市人民医院质子泵抑制剂预防使用指导意见》（以下简称指导意见）。该《指导意见》对PPIs 品种及预防用药指征、用法用量、注意事项等进行推介；将PPIs 的使用规范化，维护入MINDS 系统的规则库。

表1 本院所用质子泵抑制剂种类

1.2 适应症设置

借助MINDS 系统，建立PPIs 预防用药管控规则库，诊断中将“胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡、卓-艾综合征、消化道出血、幽门螺杆菌感染”等疾病不列入管控，其余病种患者如需使用PPIs，应填写用药依据（见图1），仅当患者存在以下情况时，可考虑预防性使用（见表2）。

1.3 用法、用量设置

基于《无锡市人民医院质子泵抑制剂预防使用指导意见》，限定每种PPI 的最大日剂量，包括单次给药剂量及日给药频次（见表1）。

图1 PPIs 预防用药依据

表2 预防用药适应症

1.4 给药途径设置

对特定药品在MINDS 系统的规则库中限制给药途径。如注射用奥美拉唑钠（洛赛克）药品说明书仅限静脉注射用，故将其它给药途径设置成“禁止下达”。针对特殊的“鼻饲”给药途径，查阅相关药品说明书及指南、专家共识等，仅推荐艾司奥美拉唑肠溶片或奥美拉唑肠溶片可溶解后通过胃管给药，故对这两种药品开通鼻饲给药，其余口服品种均删除该给药途径。

1.5 疗程设置

对药品说明书规定用药疗程的，系统设定最大用药天数，超出疗程的不予执行用药医嘱（见表3）。

表3 PPIs 疗程设置管控

1.6 药物相互作用设置

PPIs 在体内主要经过CYP2C19 和CYP3A4（雷贝拉唑除外），且对CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等转运体存在不同程度的抑制作用。因此，PPIs 可能会通过影响其他药物的吸收、代谢或排泄而产生相互作用。在MINDS 系统的规则库中设置药物间的相互作用，当开具有相互作用药品时给出预警信息提醒。见图2。

图2 药物相互作用

1.7 老年人及儿童用药

65 岁以上老年人的PPIs 药代动力学与青年人相似，且安全性良好，故在管控上参考成年用药设置。PPIs 的国内说明书均未规定可用于儿童患者，在MINDS 系统的规则库中设置不推荐使用。见图3。

图3 儿童用药

1.8 统计学处理

采用SPSS25.0 统计软件处理数据，通过卡方检验计算干预前后PPIs 医嘱点评合理率。P＜0.05 为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 药品使用量

信息化管控后，本院PPIs 使用量明显减少。以用量最多的注射用泮托拉唑钠为例，干预前（2019年6～10 月）和干预后（2020 年1～5 月）住院患者用药情况，用药金额呈现明显下降趋势，由干预前每月平均31.31 万元降至15.17 万元。见图4。

2.2 用药合理率

图4 干预前后注射用泮托拉唑钠用药金额

随机抽取干预前后各50 份住院病历点评，医嘱合理率由46.00%上升至88.00%，用法用量不适宜、无适应症用药均明显改善，分别从25 例、4 例降低到6 例、0 例。两组患者医嘱点评合理率上存在明显差异（P＜0.001），且有统计学意义。

2.3 疗程管控

由于PPIs 疗程给予“禁止下达”管控，医嘱超出使用疗程后，医生将不得继续使用。

3 讨论

质子泵抑制剂是继H2 受体拮抗剂后的一类重要的抑制胃酸分泌药，也是目前抑制胃酸分泌作用最强的一类药物，在消化性溃疡、胃食管反流性疾病、卓艾综合征以及上消化道出血等治疗中均发挥着重要的作用[6]。目前，PPIs 在临床过度应用非常普遍，无指征预防用药又是临床过度使用质子泵抑制剂的主要原因，过度使用不仅会造成资源的浪费，还会使该药临床使用的安全性无法保障。因此，针对本院所用质子泵抑制剂5 个品种，参考国内外指南及专家意见等，制定了《指导意见》。

《指导意见》对预防性使用质子泵抑制剂适应症、给药剂量、给药途径、疗程等作了明确规定，借助MINDS 系统开发规则库，进行精细化设置。

如临床上对于有吞咽困难者，可胃管给药，但鼻胃管管径较小，一般的药物因体积过大而无法通过，需先进行粉碎、溶解，故在剂型的选择上一般宜选溶液剂、散剂，而肠溶制剂、控缓释制剂、软胶囊均不适用于鼻胃管饲药。PPIs 类口服药物由于本身不耐酸、易被胃酸破坏，通常做成肠溶片或肠溶胶囊，不适宜粉碎作胃管给药。对此，参考药品说明书及相关指南，发现艾司奥美拉唑及奥美拉唑肠溶片可溶解后胃管给药，故对这两种药品单独开放鼻饲给药途径。另外，长期应用PPIs 会引起钙离子吸收障碍，导致使用者骨质疏松，增加骨折的发生率；PPIs 的抑酸作用还可能导致胃黏膜屏障功能受损，可能增加胃肠道和呼吸道的感染风险[7]。所以临床用药要根据患者的病情决定疗程，避免盲目长时间用药而导致严重不良反应发生[8]。因此，在PPIs 用药疗程上，参考药品说明书对其做了严格的限制，如静脉用药的患者建议尽早改为口服剂型给药。又如泮托拉唑钠粉针曾实施每日两次给药，依据《指导意见》预防用药改其每日一次即可。

PPIs 的国内说明书均未规定可用于儿童患者，PPIs 用于儿童存在较高的不良反应风险，儿童使用PPIs 应严格控制适应症，根据体重确定给药剂量，密切关注不良反应。

PPIs 主要通过细胞色素P450 系统中的CYP2C19 和CYP3A4 在肝内代谢，CYP2C19 是大部分PPIs 在肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的艾司奥美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19 代谢；泮托拉唑虽然也主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低；雷贝拉唑主要经NAPD代谢。由此可见，在管控设置上，将奥美拉唑、艾司奥美拉唑和兰索拉唑及经CYP2C19 代谢的药品设置用药相互提醒。

尽管通过信息化设置在质子泵抑制剂的前置审核及合理用药管理中取得了一定成效，但仍存在一些不足，在非人工审方时间段被系统拦截“禁止下达”的医嘱给医生再次确认后可直接生成记账，导致药师的事前干预实质缺失。此外，本系统尚不能主动提示各种质子泵抑制剂的自身特点、与其他药物的相互作用等用药信息。因此根据患者个体情况，提供精准的用药建议是药学信息系统改进的方向之一。