脑小血管病患者血管内皮损伤标志物的变化及瑞舒伐他汀干预的影响

闫洪娟，王俊伟，姜琳娜，李艳玲，李 艳，罗秋华

(1.邯郸市第一医院 老年病二科，河北 邯郸 056000；2.邯郸市第一医院 功能科，河北 邯郸 056000；3.邯郸市第一医院 病理科，河北 邯郸 056000)

脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD) 是指由于各种病因影响颅内小血管(包括脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉)所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。引起认知能力下降、痴呆，从而导致患者生活能力下降，增加家庭和社会负担。CSVD的发病机制目前不很明确，亦无特效药物，多项研究证实可能与慢性缺血/低灌注、氧化应激、内皮功能障碍、遗传、炎性反应等因素有关[2]。本研究拟探讨CSVD患者内皮损伤标志物内皮素(endothelin, ET)、同型半胱氨酸 (homocysteine, Hcy)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、血栓调节蛋白(thrombomodulin, TM)水平的变化及瑞舒伐他汀干预的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年6月邯郸市第一医院收治的CSVD患者240例，男132例，女108例；年龄60～78岁；诊断均符合《中国脑小血管病诊治共识》2015年版描述，患者经CT或MRI均发现颅内出现至少两处多发性腔隙性脑梗死或(和)广泛的白质病变[1]。排除标准：因肿瘤、炎症、中毒等其他因素引起的头颅疾病者；感染性疾病、风湿免疫性疾病、慢性消耗性疾病患者；合并冠心病、高血压、糖尿病者；肝、肾功能异常者；对研究药物有明确禁忌及过敏者；本研究经邯郸市第一医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

240例患者随机分为实验1组(T1组)、实验2组(T2组)和对照组(C组)各80例，另选取同期健康体检者(H组)80例，4组患者年龄、性别比例、体重指数、吸烟、饮酒比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。T1组、T2组、C组表现为腔隙性脑梗死、皮质下白质病变、腔隙性脑梗死+皮质下白质病变的比例分别为46.25%/28.75%/25.00%、45.00%/31.25%/23.75%和46.25%/30.00%/23.75%，差异无统计学意义。

表1 4组一般资料比较

1.2 治疗方法

试验1组(T1组)给予瑞舒伐他汀(可定，阿斯利康制药有限公司，10 mg/片)5 mg/次，1次/d，口服；试验2组(T2组)给予瑞舒伐他汀10 mg/次，1次/d，口服；对照组(C组)给予与瑞舒伐他汀相同外观安慰剂1片/次，1次/d，口服。3组疗程均为6个月。健康组(H组)不予任何处理，治疗期间所有受试者戒烟戒酒。

1.3 血脂水平检测

4组分别于空腹用促凝管抽取静脉血4 mL(试剂均由北京利德曼生化技术有限公司提供，应用的仪器为华光仪表厂产HC-2516高速离心机，日立公司产日立H-7060全自动生化分析仪)测量(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)。T1组、T2组、C组分别于治疗后再次抽血检验上述指标。

1.4 ET测定

4组分别采集空腹静脉血2 mL，迅速注入冷水浴冷却含10%依地酸二钠30 μL、抑肽酶40 μL的Eppendorf管中，轻轻颠倒混匀，低温、3 000 r/min离心10 min分离血清，-20 ℃保存。采用放射免疫法测定血清ET水平。T1组、T2组、C组分别于治疗后再次抽血检验上述指标。

1.5 Hcy、vWF、TM水平检测

所有患者采集空腹抽取静脉血3 mL，3 000 r/min转速离心10 min，取上层血清后保存于-80 ℃冰箱批量测定。采用荧光偏振免疫法测定血清Hcy水平，采用酶联免疫吸附法检测vWF、TM水平。T1组、T2组、C组分别于治疗后再次抽血检验上述指标。所有操作均严格按试剂盒说明书进行。

1.6 肝功能等指标监测

T1组、T2组、C组治疗期间每4周测定肝功能、血脂、肌酸肌酶1次，肌酸激酶>正常上限5倍、谷丙转氨酶>正常水平上限3倍、TC<2.6 mmol/L为停药指征，退出研究。

1.7 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计分析，首先检验资料是否服从正态分布及方差齐性。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验及单因素方差分析，计数资料以频数和百分率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗期间3组患者均未出现严重不良反应，所有患者均顺利完成试验。

2.1 血脂水平比较

H组与C组、T1组、T2组治疗前血脂水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；C组治疗前、后血脂水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1组、T2组治疗后TC、LDL-C水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且T2组下降较T1组明显(P<0.05)。见表2。

表2 4组血脂水平比较

2.2 ET-1、Hcy、vWF、TM水平比较

H组ET-1、Hcy、vWF、TM水平均低于C组、T1组、T2组治疗前水平，差异有统计学意义(P<0.05)；C组治疗前、后ET、Hcy、vWF、TM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1组、T2组治疗后ET、Hcy、vWF、TM水平较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；T2组各指标改善较T1组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来，由于影像技术及神经诊断学的发展，对CSVD的症状表现、诊断标准、如何治疗等的认识有了提高，其诊断率也逐渐增高，其最常见的危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，但其病因还不十分清楚，研究较多的有血脑屏障破坏、炎症反应、遗传因素、慢性缺血等[3]，其中血脑脊液屏障功能障碍，是目前公认的CSVD发病机制之一，其病理生理改变为内皮功能障碍导致血脑脊液屏障功能障碍，且与CSVD的严重程度呈正相关[4]。内皮功能障碍的发生机制主要包括物理损伤和慢性炎症因子导致的损伤，ET、TM、vWF、Hcy为内皮细胞损伤的重要的标志物，可在一定程度反映血管内皮细胞(endothelial cell，EC)的损伤程度。

EC具有多种生物学功能，是血液与管壁之间的机械屏障，也是血液中生化因子、激素水平、压力变化的感受器官，很多生物效应因子也由其释放。内皮细胞受损后，随之可导致内皮功能紊乱[5]。ET主要由内皮细胞分泌，其主要作用为引起血管收缩，在体内众多的缩血管物质中，其作用最强、持续时间最久，在内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加[6]。Hcy为蛋氨酸代谢的中间产物，是血管内皮损伤的重要危险因素[7]。其可通过膜脂质过氧化、使一氧化氮失活、损伤线粒体、损伤内质网等途径引起内皮功能失调[8]；还可通过抑制EC增殖、促进炎症反应、促进平滑肌细胞迁移等促进动脉粥样硬化的发生[9]；TM可通过调节血管内凝血以及纤溶、细胞增殖等方面来发挥保护内皮细胞正常功能、维持血管内稳态等作用[10]，当EC功能受损时，血栓调节蛋白大量入血，形成可溶性血栓调节蛋白，其血浆浓度被认为是血管内皮损伤的标志[11]。vWF是一种多聚糖蛋白，由内皮细胞和巨核细胞合成，血液中的vWF主要来源于内皮细胞，当内皮功能受损时，细胞内vWF释放入血导致其浓度升高，因此是目前反映内皮损害比较可靠和敏感的血液指标[12]。

瑞舒伐他汀[13]是一种选择性3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，其作用机制为抑制HMG-CoA 还原酶，从而减少肝细胞合成及储存胆固醇，从而降低血中总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。多项研究证实瑞舒伐他汀除具有调脂作用外，还具有改善血管内皮细胞(VEC)功能、修复损伤VEC的作用[14-15]。

基于此，本研究以ET-1、Hcy、vWF、TM这些内皮损伤功能指标来明确CSVD患者是否存在内皮功能损伤以及瑞舒伐他汀在改善内皮功能中的作用。结果发现，与健康组相比，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均明显升高，提示CSVD患者存在内皮功能损伤；经过治疗后，上述指标较治疗前降低，且瑞舒伐他汀高剂量干预组改善程度较低剂量干预组明显，提示经瑞舒伐他汀干预后患者血管内皮功能得到改善，且其改善程度与剂量呈正相关。 Zhang H等[16]研究发现应用瑞舒伐他汀后可延缓白质病变及认知障碍程度的进展；Rajani 等[17]研究发现辛伐他汀可以通过内皮细胞增生，逆转内皮功能障碍 ，从而降低脑白质的易损性，达到延缓脑小血管发展的目的。与本研究结果一致。

综上所述，CSVD患者血液中ET-1、Hcy、vWF、TM水平均升高，提示存在内皮功能的损伤，经瑞舒伐他汀干预后上述指标改善，且与剂量呈正相关。本研究为CSVD患者中他汀类药物的应用提供了实验依据。