关节镜下髂骨游离悬吊植骨治疗肩关节复发性脱位

王东昕，李盛海，李靖年，杨 梁*

（1.大连医科大学附属第二医院创伤骨一科，辽宁大连116023；2.大连医科大学附属第三医院骨外科，辽宁大连116200）

肩关节的健康状况极大关系到人们的生活质量，特别是对于运动员来说，可直接决定其运动寿命。相较于其他人体关节，其活动度最大，发生脱位的概率也最大，尤其是前脱位，常导致肩关节前方不稳［1］。而肩关节多次前脱位常伴发肩关节盂缺损，达46%～85%［2］。目前针对肩关节不稳的手术方式主要为（1） Bankart修 补和 Remplissage；（2） Latarjet和Bristow；（3）髂骨游离植骨。其中Bankart修补和Remplissage手术被认为适用于关节盂面积缺损≤20%～25%；Latarjet和Bristow手术适用于Bankart修补术失败后翻修、关节盂面积缺损≤20%～25%及肩关节严重松弛等情况，但存在再次肩关节翻修困难的问题。髂骨游离植骨手术常被用于存在严重关节盂缺损或Latarjet手术失败后的患者。目前，为降低肩关节复发性脱位的术后复发率及并发症，越来越多的医生选择取髂骨关节盂植骨这一骨性阻挡的方式进行治疗。本研究观察本院采用自体髂骨关节盂游离悬吊植骨治疗肩关节复发性脱位的短期疗效。

1 手术技术

1.1 术前准备

通过询问病史、查体及影像学检查确认适合病例。明确诊断及损伤程度。均不留置导尿。

1.2 麻醉与体位

采用全麻，可联合臂丛神经阻滞以减少全麻用药剂量，提高麻醉效果。患者取健侧卧位。

1.3 手术操作

全麻生效后取健侧卧位，常规消毒患侧上肢及髂嵴术区，铺巾，取髂嵴处切口长约5 cm，显露髂骨翼外侧骨板，电钻钻孔确定骨块范围，骨刀开窗方式：凿取长 2.5～3.0 cm、宽 0.8～1.0 cm、厚 0.5～1.0 cm髂骨块，并以直径2 mm克氏针于骨块两侧钻孔备用。逐层缝合切口，敷料包扎。患肢外展40°，前屈20°牵引，常规建立肩关节后入路、前入路和前上入路，先后入路进镜至肱盂关节腔，探查肱二头肌长头腱、肩胛下及冈上肌肌腱。探查关节盂前下方盂唇损伤情况。前上入路探查肱骨头后上方骨缺损，后入路置入打磨头打磨肱骨头骨质缺损部分，充分新鲜化。预置1～2枚内排锚钉于肱骨头后上方骨缺损处，穿冈下肌过线，暂不打结（图1a）。前入路刨刀、射频充分清理关节腔并松解前下方盂唇、关节囊。将关节盂前方盂唇破损处骨床予刨刀充分新鲜化。以右肩为例：前下盂唇复合体大约在5点钟、4点半钟、4点钟、3点钟方向预穿4根PDS缝线（图1b）。分别于关节盂5点钟、4点钟、3点钟方向置入3枚直径3.5双线锚钉（图1c），5点钟及3点钟锚钉各一根缝线自前入路拉出，分别穿过髂骨块所钻2孔后，长直血管钳夹持髂骨块，送至关节腔内，放置于关节盂前下方，穿过髂骨块所钻2孔的缝线分别打结，固定髂骨块于关节盂前下方（图1d）。剩余锚钉缝线分别通过预置的4根PDS线穿过盂唇复合体，自下而上依次打结，将盂唇复合体在髂骨块表面，向前上拉合紧缩缝合固定于关节盂前下方足印区（图1e）。再将后方穿冈上肌的缝线自后入路同一通道拉出打结，将冈上肌腱填塞于肱骨头后上方骨缺损处（图1f）。再次探查关节腔，被动活动肩关节，观察肩关节活动度，确认肱骨后方骨缺损填充情况，检查盂唇及关节囊位置及固定可靠性，确认关节腔及肩峰下间隙无活动性出血后充分冲洗关节腔，依次缝合切口，敷料局部加压包扎。

图1 关节镜下髂骨游离悬吊植骨治疗肩关节复发性脱位 1a:肱骨头缺损处预置锚钉并穿冈下肌过线 1b:松解盂唇复合体预置PDS缝线 1c:关节盂5点钟处置入锚钉 1d:植入骨块并打结固定 1e:行Bankart修补 1f:将冈上肌腱填塞于肱骨头后上方骨缺损处

1.4 术后处理

基本康复期为1年，术后6周内予患肩前臂吊带固定制动，行肩关节被动外旋及30°内的被动外展活动。3周内行肘关节非持重功能锻炼，术后3～6周行肘关节持重伸曲功能锻炼（每天两组，每组30次）。嘱患者于术后6周、3个月、1年、2年、5年进行复查和相应检查，以利于及时调整治疗和康复训练方案。保证肩关节功能最大程度的恢复，避免损伤再发。

2 临床资料

2.1 一般资料

2013年3月～2019年3月，采用关节镜下自体髂骨关节盂游离悬吊植骨结合Bankart修补和Rem⁃plissage治疗肩关节复发性脱位患者27例，其中男24例，女3例；年龄18～54岁，平均（26.72±3.46）岁；关节盂骨缺损面积0%～30%，平均（10.32±1.76）%；均合并Hill-Sacks损伤；无多发韧带松弛患者。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

全部手术均顺利完成，手术时间73～145min，平均（117.26±18.46）min。27例患者均得到随访。植骨块愈合时间6～8周。没有并发症发生。患者满意率100%，无再脱位患者，所有患者均恢复到伤前的工作或运动状态，恐惧试验均阴性。末次随访肩关节UCLA评分（34.22±0.73）分，Constant评分（91.53±2.32）分。典型病例术后影像学检查见图2。

图2 患者，女，51岁，行右肩关节镜下髂骨植骨术、Bankart修补及Remplissage术术后复查 2a:术后右肩正位X线片显示右肩关节对合正常，各锚钉位置良好 2b:术后3个月右肩三维CT重建显示，植骨骨块与右肩关节盂骨性愈合，关节盂前下方面积增加，可有效预防肩关节前脱位

3 讨论

肱盂关节创伤性脱位最容易导致关节前向不稳，前向脱位主要导致关节盂软组织损伤为Bankart损伤［3］，有学者认为在不伴严重关节盂骨缺损的情况下，使用Bankart修补术来增加肩关节稳定性，防治肩关节再脱位效果较好［4］。但盂肱韧带复合体于关节盂止点为面性广泛附着，Bankart修补术只单纯地对前下盂肱韧带复合体进行单排点式修补，导致韧带复合体损伤处为单线接触，损伤难以良好愈合。近年来研究表明，Bankart修补术后患者能够再次参与体育运动的比率为81%，而运动状态能够达到伤前水平的只有66%［5］。据报道，单纯Bankart修补术后再脱位率为0%～57.1%，对合并Hill-Sachs损伤患者行Bankart修补联合Remplissage术，术后再脱位率为0%～20%，术后患者满意度评分为 8.8［6、7］。单纯的Bankart修补术无法达到治疗期望效果。

研究表明，骨块缺损程度与关节的不稳定成正相关［8］。目前临床上越来越重视对关节盂骨性缺损的修复。Latarjet手术主要将喙突骨块连同部分联合腱移植固定于肩关节盂前下方骨缺损处。肩关节Latarjet和Bristow手术虽然取得了良好的术后效果，有效降低了复发率，但手术操作难度相对较高，存在一定喙突骨折、移植骨块吸收或不愈合的风险，破坏了喙肩弓，对肩胛下肌有一定破坏，且属于非解剖性重建，术后复发时行肩关节翻修则更加困难［9］。并发症发生率高达20%～25%，抵消了其优良的术后效果。

2008年Scheibel等［10］提出全关节镜下同种异体髂骨移植重建肩关节盂技术。现取髂骨移植重建肩关节盂术得到不断改良［11］。本院近年来完成的所有取自体髂骨植骨病例移植骨块愈合率为100%。在修复肩关节盂骨性缺损的同时完成Bankart修补联合Remplissage术［12］。髂骨骨量丰富，骨块质量相对较高，利于植骨骨块愈合，有效增大了关节盂前下方骨性面积，进而有利于盂肱韧带复合体愈合。本组病例无再脱位者，均恢复了术前的生活和工作状态，患者满意率100%，无并发症发生。由此作者认为值得对该手术方法进行推广。然而本次研究样本量较少，特别是缺乏运动员患者，有待于进一步的病例积累及长期随访研究。