内固定与外固定桡骨远端C2和C3型骨折的比较

王海羽，汤立新，郭雄飞，赵玉果，程 省

（南阳市中心医院骨科一病区，河南南阳473000）

随着生活方式的改变及人口老龄化的趋势，桡骨远端骨折已成为近年来发病率较高的一种上肢骨折。其发病率较高的原因在于桡骨下端骨质薄弱，且老年患者多合并骨质疏松，亦增加了发病风险［1］。目前桡骨远端骨折的治疗方式较多，其治疗关键在于准确复位并给予稳固固定。C型是桡骨远端骨折的复杂类型，常伴有关节面塌陷、桡骨短缩等改变，应慎重选取固定方式以规避骨折移位及畸形愈合的现象［2］。目前临床常见治疗方式包括锁定加压钢板（locking compression plate,LCP）固定及外固定架（external fixation,EF）固定等，其中LCP多采用掌侧正中入路［3］。但目前临床关于C型桡骨远端骨折治疗方式的选择尚缺乏明确可行的临床指南［4］。本研究在C2、C3型桡骨远端骨折患者中分别采用LCP固定及EF固定治疗，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）急性损伤；（2）临床与影像符合，AO分型C2、C3型桡骨远端骨折；（3）单侧损伤；（4）所有患者及家属均于术前沟通，愿接受手术治疗。

排除标准：（1）陈旧性损伤；（2）既往腕部的损伤或手术史；（2）患者不接受手术治疗；（3）自身条件不能承受手术治疗。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年5月～2019年6月本院收治的C2、C3型桡骨远端骨折患者，共120例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、侧别、损伤至手术时间和AO分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均行臂丛阻滞麻醉，取仰卧位。

内固定组：采用掌侧正中入路，自腕横纹至近端行7～9 cm长度切口，对周围软组织及腕横韧带进行切除，注意保护其间血管、神经。于桡骨止点部位离断旋前方肌并暴露骨折端，复位桡骨远端的骨块并复原掌倾角、尺偏角及桡骨高度，保持桡腕关节面的平整度。复位完成后在影像学辅助下沿掌侧骨皮质表面置入LCP并采用螺钉固定，若复位后出现骨缺损者还应采用自体髂骨移植。逐层缝合，放置引流并加压包扎。

外固定组：采用闭合复位外固定架固定治疗。依据术前X线平片提示进行牵拉，影像学透视提示效果满意后进行手术。自桡骨背侧行小切口，利用止血钳置入套管针，于掌骨、桡骨背侧拧入固定针，各自联结双侧连接杆，若复位后出现骨缺损者，则行小切口自体髂骨移植填充骨缺损。逐层缝合、置放引流并加压包扎。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Gartland-Werley评分［6］、腕关节背伸-掌屈和桡偏-尺偏活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像学检查，测量掌倾角、尺偏角及桡骨高度［7-8］；评价关节面复位，优为解剖复位，良为关节面移位＜2 mm，差为关节面移位≥2 mm；观察骨折愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学分析软件进行数据统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成。两组患者围手术期资料见表2，内固定组患者的手术时间及术中出血量均明显多于外固定组，而内固定组的术中透视次数、住院时间均显著少于外固定组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（m i n）术中出血量（m l）术中透视次数（次）住院时间（d）内固定组（n=6 2）1 1 8.7 5±1 0.5 7 4 2.5 8±8.0 5 4.6 9±0.7 4 1 0.7 9±3.4 3外固定组（n=5 8）6 2.6 7±1 3.1 8 1 8.3 7±5.2 5 6.4 8±1.3 6 1 8.0 9±4.1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

内固定组62例中，45例切口甲级愈合，11例切口乙级愈合，6例切口丙组愈合；外固定组58例中，28例切口甲级愈合，18例切口乙级愈合，12例切口丙组愈合；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～29个月，平均（14.52±3.41）个月。随访期间，内固定组62例均未发生切口感染或深部感染，无翻修手术者。外固定组58例中，2例发生钉道感染，经换药后，感染控制；外固定组于术后5～11周，平均（7.25±3.41）周去除外固定架；无再次手术改行内固定者。

两组患者随访资料见表3，内固定组恢复完全负重活动时间显著早于外固定组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分和Gartland-Werley评分均显著减少（P＜0.05），而两组腕背伸-掌屈和尺偏-桡偏ROM均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，内固定组的各项指标均优于外固定组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重时间（周）VAS评分（分）G-W评分（分）术后2个月末次随访P值术后2个月末次随访P值术后2个月末次随访P值术后2个月末次随访P值背伸-掌屈ROM（°）＜0.001＜0.001内固定组（n=62）26.89±4.97 4.95±2.14 1.42±0.86＜0.001 6.53±2.32 2.17±0.94＜0.001 112.38±1.03 139.43±1.74＜0.001 89.64±0.57 124.42±0.46＜0.001＜0.001＜0.001 P值＜0.001＜0.001＜0.001尺偏-桡偏ROM（°）外固定组（n=58）38.54±5.37 6.01±1.56 3.65±1.48＜0.001 8.09±2.93 3.23±1.18＜0.001 101.57±1.12 126.31±1.95＜0.001 76.59±0.56 115.39±0.41＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影像评估

两组患者的影像学测量结果与比较见表4。与术前相比，末次随访时两组的掌倾角、尺偏角及桡骨高度均显著增加（P＜0.05）。术前两组间掌倾角、尺偏角及桡骨高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，内固定组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均显著优于外固定组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果与比较

术后影像显示，内固定组关节面复位质量显著优于外固定组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者骨折均达到影像学愈合，内固定组骨折愈合时间显著早于外固定组（P＜0.05）。末次随访时，内固定组未见内固定物松动、断裂，典型病例影像见图1。

图1 患者，男，59岁，桡骨远端C2型骨折，行掌侧正中入路LCP固定治疗 1a,1b:术前腕关节正侧位X线片示桡骨远端C2型骨折 1c,1d:术后腕关节正侧位X线片示桡骨远端骨折复位良好 1e,1f:术后14个月正侧位X线片显示内固定已取出，骨折愈合良好，无移位

3 讨论

桡骨远端骨折多由间接暴力引发，可出现患肢畸形、肿痛及腕关节功能障碍。老年患者均伴骨质疏松等疾病，骨折多为粉碎性，且存在骨折愈合缓慢、反复发作的现象［9］。掌倾角、尺偏角等影像学指标与腕关节功能具有较强相关性，其解剖部位的恢复与重建是骨折复位的关键［10］。相较于外固定，内固定可更好的暴露骨折部位，通过解剖复位及稳固固定以对腕关节的稳定性进行恢复；但目前临床对于内固定与外固定治疗的选取原则及适用范围仍存在争议［11］。

本研究结果表明：内固定组患者的手术时间及术中出血量均明显多于外固定组，而内固定组的住院时间、骨折愈合时间均明显少于外固定组（P＜0.05）。两组患者感染、关节僵硬、神经损伤及腕管综合征等不良反应事件的发生率明显低于外固定组（P＜0.05）。分析原因在于内固定组采用切开复位内固定，其手术难度与手术创伤高于外固定组，而LCP固定对骨折的固定效果较好，患者可早期开展康复训练，促进骨折的愈合进程，与Tabrizi等［12］的研究结果一致。

本次研究末次随访时，两组患者的各项评分均明显改善，且内固定组患者的疼痛及功能评分均明显优于外固定组（P＜0.05）。分析原因在于LCP固定对骨折块复位具有直观性、准确性，可有效矫正骨折区域短缩，因此骨折部位的修复具有较好的稳定性和耐力性，可促进骨折远期康复进程［13］。本研究与Tarallo等［14］的研究一致，共同提示LCP固定有利于获得更好的功能复位效果。

本研究末次随访时，两组患者掌倾角、尺偏角及桡骨高度等影像学指标均明显改善，且内固定组患者的改善明显优于外固定组（P＜0.05）。结果提示LCP固定可对桡骨远端关节面的影像学指标进行充分恢复，而EF固定可出现影像学指标的部分丧失，分析原因在于EF固定于术后1～2个月对外固定支架拆除以适应早期康复训练的需求，破坏了矫形进程的连续性［15］。

本研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）研究选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时间有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在桡骨远端C2、C3型骨折患者中应用掌侧正中入路LCP治疗具有安全、高效、低风险的应用优势，可在直视条件下完成解剖复位，在缓解疼痛症状及恢复腕关节功能等方面疗效满意；促进掌倾角、尺偏角及桡骨高度等影像学指标的恢复，还有利于促进术后康复进程、降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情优先选择掌侧正中入路LCP治疗，但长期效果尚有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。