仰卧“剪刀”体位在股骨转子间骨折手术中的应用体会

江苏省淮安市淮阴医院（223300）刘红梅

老年人群因骨质疏松、动作灵活性降低等原因，在外力情况下极易发生股骨转子间骨折[1]。相较保守治疗，手术髓内钉固定治疗具有骨折断端复位好，减少伤侧肢体缩短、下肢深静脉血栓的发生情况，促进早期功能锻炼、缩短病程等优点[2][3]。术中体位与手术效果密切相关，传统手术体位常采取仰卧单腿截石位，此体位下健侧肢体会阻挡透视操作，外展健侧肢体则易造成肌肉牵拉伤、会阴部不适，甚至骨折，引发医疗不良事件[4]。我院自2017年起探索对股骨转子间骨折患者术中采取仰卧“剪刀”体位，取得较好的临床应用效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2020年6月我院86例股骨转子间骨折患者作为研究对象，患者依据随机数字表分为两组，43例接受传统单腿截石位的患者作为对照组，其中男27例，女16例，年龄57～81岁，平均（71.4±13.6）岁，左侧22例，右侧21例，股骨转子间骨折AO分型：A1型11例，A2型17例，A3型15例；43例接受仰卧“剪刀”体位的患者作为观察组，其中男26例，女17例，年龄60～80岁，平均（70.9±12.8）岁，左侧20例，右侧23例，股骨转子间骨折AO分型：A1型11例，A2型16例，A3型16例。两组患者在年龄、骨折类型、手术方式等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：存在外伤史、经DR、CT等确诊单侧股骨转子间骨折、拟行股骨近端防旋髓内钉固定术。排除标准：排除病理性骨折、凝血功能异常、严重心肺功能不全以及外伤前已存在下肢畸形或活动障碍的患者。

1.2 方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，将双下肢平托，安装牵引床支架；患者向下平移，以会阴部作为受力点，避免压伤；调整双足架的力臂并将双下肢固定于足架上。

1.2.1 观察组 采取仰卧“剪刀”体位：患者上半身偏向健侧，术侧下肢与牵引床保持平行并行患肢牵引复位，复位后取内旋、内收伸直位；健侧肢体不牵引，降低健侧牵引架，使健侧下肢较患肢后伸25°～30°，使两下肢形成剪刀样体位。C臂机置于健侧肢体外侧，穿过牵引床，与牵引床垂直；术前透视确定复位满意后切开行内固定术，术中关键步骤进行正、侧位透视，如确定导针位置、钉头位置、内固定位置、骨折端对位对线情况等。

1.2.2 对照组 采用传统单腿截石位：术侧肢体体位同观察组；健侧下肢屈髋、屈膝90°，外展置于托架上形成单腿截石位。C臂机放置于两下肢间，依据手术需要进展髋关节正、侧位透视。

1.3 观察指标 观察两组患者手术效果与并发症发生率的差异。手术效果：观察术中出血量、手术时间、术中透视次数与术后6个月髋关节功能Harris评分，该评分含疼痛、关节活动度、功能及畸形4个维度，总分100分，分数越高关节功能好[5]；并发症：观察切口感染、会阴部不适、健侧肢体肌肉牵拉伤、健侧肢体骨折等。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0进行数据录入与统计分析，计数资料用%表示，用χ2检验，计量资料用（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 观察组术中出血量、手术时间、术中透视次数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6个月Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组发生切口感染1例，无会阴部不适、健侧肢体肌肉牵拉伤、健侧肢体骨折发生，并发症发生率为2.33%；对照组发生切口感染1例，会阴部不适3例，健侧肢体肌肉牵拉伤3例，无健侧肢体骨折发生，并发症发生率为16.28%。观察组并发症发生率低于对照组（χ2=4.962，P=0.026）。上述并发症均经对症处理后好转，无死亡病例。

3 讨论

临床统计显示，65岁以上人群的髋部骨折占全身骨折的约占23.79%，其中股骨转子间骨折占髋部骨折的约占50%，伤后1年内病死率高达30%，是老年人群致死、致残的重要原因[6]。股骨转子间骨折保守治疗卧床时间长，易诱发泌尿系感染、肺部感染、压力性皮肤损伤、下肢静脉深静脉血栓等并发症，因此股骨转子间骨折首选手术内固定治疗[7]。转子间骨折手术方式有髓内固定与髓外固定，相较髓外钢板固定，髓内固定工作力臂短，可平衡或分散股骨近端所受到的应力，畸形愈合、股骨头坏死等并发症发生率低，同时适用于稳定型骨折与不稳定型骨折，因此临床医师常优先选择髓内钉固定治疗转子间骨折[8]。

附表 两组患者手术效果比较(±s)

附表 两组患者手术效果比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 术中透视次数(次) 术后6个月Harris评分(分)观察组 43 51.35±11.28 50.39±23.17 20.34±4.26 90.23±2.14对照组 43 82.47±13.52 69.64±41.34 27.71±7.84 89.46±2.07 t 8.627 6.584 6.024 1.027 P 0.001 0.007 0.011 0.863

术中获得股骨颈轴线与股骨干轴线重合的髋关节侧位X线像是髓内钉固定成功的关键，因此手术体位摆放不仅要考虑方便医师手术操作，还应考虑方便术中髋关节侧位透视，以获得所需X线像[9]。传统单腿截石位透视虽可避免健侧组织、男性阴茎、阴囊的遮挡干扰，获得较为满意的髋关节正侧位X像，但C臂机位于两腿之间，透视时受健侧肢体阻挡，需移动、调整C臂机才能获得所需影像，增加手术时间、透视次数与辐射量[10]。为获取满意的髋关节透视影像，临床常将患者健侧髋部、膝部过度外展，此体位易造成会阴不适、健侧下肢肌肉牵拉伤，甚至造成骨质疏松患者健侧下肢骨折[11]。

43例转子间骨折髓内钉固定术患者采取仰卧“剪刀”手术体位，术中出血量、手术时间、术中透视次数均低于单腿截石位组患者（P＜0.05），术后6月Harris髋关节功能评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与杨昌琴[12]等研究结果基本一致。仰卧“剪刀”体位减少手术时间、术中出血量、透视次数的原因在于：①健肢后伸带动骨盆向健侧倾斜，使术侧下肢内旋，可抵消患侧股骨颈前倾角，使股骨颈轴线与股骨干轴线重合，易于获取髋关节侧位像，手术医生只需依据侧位像沿着水平方向置入钉头即可；②C臂机置于健侧肢体旁，对手术操作无影响；仰卧“剪刀”体位下健肢后伸，可避免健侧肢体对透视的影响；术中透视时只需调整C臂机倾斜角度、力臂升降数值等即可，无需调整C臂机，从而方便透视操作，降低透视次数，缩短手术时间[13]。

仰卧“剪刀”位无需健侧肢体过度外展，不仅增加患者的舒适性，还可避免因肢体过度外展引起的会阴部不适、健侧肢体肌肉牵拉伤、健侧肢体骨折等并发症的发生。如李真[14]对35例股骨转子间骨折髓内钉固定患者采取仰卧“剪刀”位，仅发生切口感染1例，无健侧肢体肌肉牵拉伤、会阴部不适发生；而传统单腿截石位组患者发生切口感染1例，深静脉血栓1例，健侧肢体肌肉牵拉伤与会阴部不适各2例，仰卧“剪刀”位组的并发症发生率明显低于采取传统单腿截石位组（P＜0.05）。本研究中，仰卧“剪刀”位组患者切口感染、健侧肢体肌肉牵拉伤、会阴部不适等并发症发生率为2.33%，明显低于传统单腿截石位组的16.28%（P＜0.05），上述结果表明，仰卧“剪刀”位可以降低传统单腿截石位引起的健侧肢体肌肉牵拉伤、会阴部不适等并发症的发生率。

综上所述，股骨转子间骨折行髓内钉固定患者术中采取仰卧“剪刀”位，可以减少术中出血量、术中透视次数，缩短手术时间，降低相关并发症的发生率，操作简单，值得临床推广。