氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗大脑中动脉致急性脑梗死的效果及其对颅内动脉血流的影响

冯鸽，董东梅，高西平，王丽萍

（开封市人民医院神经内科，河南开封 475000）

大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）为颈内动脉的在大脑中的直接延续，若其近段主干堵塞可引起大脑前循环完全梗死，临床治疗以静脉溶栓联合抗凝为主［1］。尿激酶是治疗MCA 致急性脑梗死老年患者常用的静脉溶栓药物，改善颅内血液循环，但因其对纤维蛋白原的降解作用时间有限，且部分患者局部出血等不良反应发生率较高。因此，开封市人民医院选取MCA 致急性脑梗死老年患者开展氯吡格雷联合尿激酶治疗的临床效果研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2019 年8 月于开封市人民医院就诊的MCA 致急性脑梗死老年患者125例，符合2018 年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中急性脑梗死的诊断标准［2］，排除凝血功能异常、药物禁忌证和脱落病例等患者，按照随机数字表法分为对照组（63 例）和研究组（62例）。对照组男34 例，女29 例；年龄66～78 岁，平均（72.84±3.57）岁；发作频率2～5 次，平均（3.39±0.96）次；溶栓时间1.2～4.8 h，平均（2.74±0.32）h。研究组男28 例，女34 例；年龄65～79 岁，平均（72.61±3.42）岁；发作频率2～5次，平均（3.43±0.86）次；溶栓时间1.3～4.9 h，平均（2.82±0.45）h。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均予以基础治疗：针对高血脂、高血压及糖尿病的患者给予调血脂、降压、降糖等对症治疗。两组患者溶栓后24 h 均复查头颅CT以确定是否发生脑出血，确诊无脑出血后次日口服300 mg 阿司匹林（江西制药；国药准字H36020722），此后口服100 mg，持续2 周。对照组给予尿激酶静脉溶栓治疗：于患者溶栓时间窗内，用100 mL 生理盐水稀释150 万单位尿激酶（南京南大药业；国药准字H32023290）后于1 h内静脉滴注。研究组在对照组的基础上增加氯吡格雷治疗：次日口服300 mg 氯吡格雷（杭州赛诺菲制药；国药准字J20180029），此后口服75 mg，持续2 周。

1.3 观察指标

①临床疗效［3］。治愈：神经功能缺损评分量表（NIHSS）评分下降幅度大于90%；显效：NIHSS 评分下降幅度46%～90%；有效：NIHSS 评分下降幅度18%～45%；无效：未达有效标准。②颅内动脉血流动力学指标：分别于治疗前、治疗1 周末和2 周末经颅彩色多普勒超声检测患者血管收缩期血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、脉冲指数（PI），其中Vs、Vd、Vm 与颅内动脉血流动力学正相关，PI 与颅内动脉血流动力学负相关。③神经功能：经NIHSS 评价，总分为42 分，评分与神经功能负相关。④安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，行χ²检验；计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

对照组中，治愈9 例，显效17 例，有效19例，无效18 例，临床有效率为71.43%；研究组中，治愈12 例，显效19 例，有效25 例，无效6例，临床有效率为90.32%，两组比较差异有统计学意义（χ²=11.067,P=0.000）。

2.2 两组患者颅内动脉血流动力学指标比较

治疗1 周末、治疗2 周末两组患者Vs、Vd、Vm 均较治疗前显著升高，PI 均较治疗前显著降低，且研究组改善效果高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者颅内动脉血流动力学指标比较（）

表1 两组患者颅内动脉血流动力学指标比较（）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者NIHSS 评分比较

治疗1 周末、治疗2 周末两组患者NIHSS 评分均较治疗前显著降低，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS 评分比较（,分）

表2 两组患者NIHSS 评分比较（,分）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.4 药物安全性

对照组脑出血1 例，消化道出血1 例，牙龈出血1 例，血尿1 例，皮下出血2 例，并发症发生率9.52%，死亡率4.76%；研究组脑出血1 例，消化道出血1 例，牙龈出血2 例，血尿1 例，皮下出血3 例，并发症发生率12.90%，死亡率1.61%；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.359,P=0.549），死亡率比较，差异无统计学意义（χ²=0.242,P=0.623）。

3 讨论

MCA 致急性脑梗死起病急，进展快，主要治疗方案为超早期溶栓治疗联合溶栓后抗血小板治疗。其中尿激酶为纤维蛋白溶解剂，可通过作用于内源性纤维蛋白溶解系统将纤溶酶原催化裂解为纤溶酶，促进纤维蛋白凝块溶解，降解血液循环中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纤维蛋白原等的含量，从而改善机体脑组织血液循环。阿司匹林可通过抑制血小板前列腺素环氧合酶2（COX-2）途径抑制血小板聚集［4］，可一定程度上改善颅内动脉血流动力学、促进神经功能恢复。

本研究中，研究组临床有效率显著高于对照组，两组并发症发生率及死亡率无显著差异。表明氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗MCA 治疗急性脑梗死患者虽然提升出血风险，但安全性仍较高，且同时可提高治疗疗效。治疗1 周末、治疗2周末研究组Vs、Vd、Vm 均显著高于对照组；研究组PI 均显著低于对照组，表明氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗MCA 致急性脑梗死患者可改善颅内动脉血流动力学。尿激酶可通过作用于内源性纤维蛋白溶解系统将纤溶酶原催化裂解为纤溶酶，促进纤维蛋白凝块溶解，降低凝血物质，在溶栓时间窗内恢复颅内动脉血流动力学；溶栓后联合使用的阿司匹林可通过抑制血小板前列腺素COX-2、血栓烷A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，改善溶栓后颅内动脉血流动力学；氯吡格雷可通过选择性地不可逆抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP 介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，影响用药期间血小板的整个生命周期，进一步抑制血小板聚集，从而进一步改善颅内动脉血流动力学［5］。

本研究中，治疗1 周末、治疗2 周末研究组NIHSS 评分均显著低于对照组，表明氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗MCA 致急性脑梗死患者可促进神经功能恢复。尿激酶为纤维蛋白溶解剂，可通过促进纤维蛋白凝块溶解，降解血液循环中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纤维蛋白原等凝血物质，于溶栓时间窗内增加缺血脑组织区域血液灌注量，挽救受累缺血半暗带脑组织，减少神经功能损伤；溶栓后联合使用的阿司匹林可通过抑制血小板环氧化酶激活途径阻断血小板聚集，进一步增加脑组织血供，促进其神经功能的恢复；氯吡格雷经生物转化后可选择性地不可逆抑制ADP 途径及可纤维蛋白原连接结合途径从而强效阻断血小板聚集，更进一步改善脑组织血液循环，促进患者神经功能恢复［6］。

综上所述，氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗MCA 致急性脑梗死患者效果确切，可改善颅内动脉血流动力学指标和脑组织血液循环，促进神经功能恢复，值得临床推广。