脑卒中后经口进食困难病人使用增稠剂的研究进展

武英红，马向鹰，李 琦，侯俊丽，赵秀珍，张志彬，任 娜，张 朋

内蒙古包钢医院,内蒙古014010

口咽性进食困难(oropharyngeal dysphagia,OD)是指食物在口中难以形成消化食团或者形成的消化食团从口中难以移动到食管[1]。有研究表明，经口进食困难病人达36%～84%[2-3]。口咽性进食困难与短期和长期预后不良的一些并发症有关，如营养不良、脱水和吸入性肺炎等，同时与无口咽性进食困难的脑卒中后病人相比，增加了死亡的风险[4-6]。有研究表明，进食困难已经成为一个独立的危险因素[7-8]，既延长了病人住院时间，增加了住院治疗费用，又严重影响了病人出院后的生活质量。目前，对脑卒中后口咽性进食困难病人进食液体及食物，可以应用增稠剂来改善液体和食物的形态的方法，这已经成为国内外治疗进食困难的有效策略。在病人应用增稠剂时，护士担任着重要角色，包括前期对病人应用增稠剂前的评估、中期对增稠剂的调制以及后期对增稠剂的使用等。现对脑卒中后经口进食困难病人使用增稠剂相关研究予以综述，为脑卒中后经口进食困难病人的饮食管理工作提供参考依据。

1 概述

1.1 国外脑卒中经口进食困难使用增稠剂的发展

在国外，为了更好地管理进食和应对吞咽困难，Rofes等[9]应用容积-黏度测试观察临床病人是否存在吞咽障碍或者误吸，采用进食不同黏度的食物，即稀薄液体、稠状和浓稠食物，通过增稠剂个体化调整吞咽障碍病人的饮食。近几年来，国外应用增稠剂主要分为三大类，即淀粉基类、瓜尔胶基和黄原胶类增稠剂。淀粉类产品的缺点在于形成稠度时间长、增加病人口腔内黏度性和淀粉味重；瓜尔胶基存在瓜儿胶特有的味道，这2种增稠剂都没有受到病人和学者们的青睐。但因黄原胶类表面光滑，性质稳定，且不易与其他食物产生化学反应，所以受到国外学者的普遍推荐。Bolivar-Prados等[10]通过应用不同黏稠度的口香糖(黄原胶类)增稠剂对脑卒中后120例口咽性进食困难病人进行吞咽安全性的试验，得出应用这种胶质可以显著提高病人吞咽的安全性，并且不增加咽部残留，同时得出黏度为150～800 mPa·s时适合不同吞咽障碍水平的病人，且认为250 mPa·s和800 mPa·s是疗效最为明显的黏度指标；Kim等[11]通过探讨应用不同浓度的黄原胶类增稠剂是否影响不同饮料的口感，测试的饮料包括水、李子汁、苹果汁、橙汁、牛奶、豆奶和益力多，得出不管是哪种饮料，增稠剂对基本口味和口感(甜、酸、盐、苦、涩)均没有太大影响。随着黄原胶类增稠剂的增加，基本口味的强度有降低的趋势，差异无统计学意义(P>0.05)，但含有2%增稠剂的橙汁酸味有所降低。这些研究都提示黄原胶类作为增稠剂具有明显的优势。随着黄原胶的广泛使用，人们对稠度的表述也越来越个性化，即非标准化，为了规范液体黏稠度的标准，各国都制定了相应的规范，详见表1[12-14]。口咽性吞咽困难病人在国外很早就已经受到重视，在应用增稠剂的食物质地改良等方面已经有较多的研究，普遍认为应用增稠的液体和食物会增强吞咽的安全性[15-18]。在使用增稠剂和制定相应食物标准时，各国都有应用增稠剂的标准化术语和定义，为口咽性吞咽困难病人提供了一个标准的饮食化管理和指导，但也存在缺点，如各国家交流时可能存在一些误解和歧义，为了促进专业的交流和在所有护理环境和不同文化背景下食物和液体的统一性，国际吞咽障碍饮食标准行动委员会(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,IDDSI)定义了统一的食物和液体的黏度分类标准。详见表2。

表2 IDDSI对吞咽困难黏度分类系统的划分[19]

1.2 国内脑卒中经口进食困难使用增稠剂的发展

相对于国外，国内在使用增稠剂管理吞咽困难病人进食方面起步较晚，国内主要分为三大类，即淀粉类、黄原胶类和凝胶类。谢纯青等[20]通过让病人进食由淀粉类、黄原胶类及凝胶类调制的高度稠/细泥型造影剂，观察到黄原胶类增稠剂及凝胶类增稠剂改善口咽性进食困难病人渗漏误吸情况的效果优于淀粉类增稠剂；常红等[21]通过增稠剂来量化食物的黏稠度，把食品分为布丁状、蛋羹状、糖浆状3种类型，根据病人吞咽障碍的分级选择相应的黏稠度，最后制定相应的食谱，得出量化食物的黏稠度可以减少病人误吸；张晓梅等[22]利用雀巢公司顺凝宝给急性脑脑卒中留置胃管病人进行早期摄食训练，得出其可以缩短留置胃管时间和减少住院时间。黄绍春等[23]通过随机对照试验，对试验组的90例带管病人利用舒适素进行带管摄食训练，得出其能有效促进脑脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能的恢复。针对我国医护机构对吞咽障碍食物的分级标准不统一，为保障吞咽障碍病人的饮食安全，2019年我国推出了吞咽障碍病人进食液体和食物的专家共识，详见表3。我国目前大多研究都集中于如何恢复吞咽生理结构方面以及饮食方面的研究，对于有吞咽障碍病人应用增稠剂后心理护理和生活质量的研究很少。吞咽障碍病人应用增稠剂管理方案的设计最终用于临床实践，而我国对吞咽障碍病人应用增稠剂的进食管理是将筛查、评估、治疗、培训等分开进行，尚缺乏一套完整的管理方案；随着当前医学模式的转变，不仅要关注病人疾病本身，还要从心理、社会等多方面来考虑病人的健康问题。

表3 我国对吞咽困难黏度分类系统的划分

2 影响增稠剂黏稠度的主要因素

为了提高口咽性进食困难病人进食的安全性和有效性，配备正确的黏稠度很重要，黏稠度太低可能意味着食物和液体进入咽部的速度更快，而且在咽部保护机制开始之前食团就进入呼吸道，易造成病人误吸和呛咳[24]；黏稠度太高通常不会被病人接受，得不到足够的营养支持，而且高黏度液体会增加舌头移动食团的力量，反而加重吞咽困难[25]；近2年来增稠剂在我国医护机构的使用越来越多，但国内文献尚未报道过关于影响增稠剂黏稠度的文章。

2.1 温度

温度是影响增稠液体黏稠度的一个重要变量，Mann等[26]在早期研究发现，增稠的果汁在低于7 ℃的温度下会变得更黏稠，在达到环境温度下，黏稠度会降低。Adeleye等[27]在市面上选择2种增稠剂(粉状速食和即食饮料)，在10 ℃和20 ℃观察样品的黏稠度，发现粉状速食饮料在20 ℃时黏稠度会下降。提示在给病人调制增稠液体和食物的时候，应避免过冷过热，选择在合适的温度下进行，以达到适中的食品黏稠度。

2.2 分散介质的组成和pH值

Mleko等[28]在研究中发现，橙汁和牛奶的黏稠度会随着凝固时间的延长而增加，其原因可能是牛奶中的蛋白质和增稠剂有亲和作用，即牛奶中的钙、磷酸盐和乳清蛋白对增稠剂具有协同作用，所以对乳制品的增稠产生流变的影响；而橙汁则可能因为pH较低，与增稠剂在口腔牙龈之间相互作用而增加黏稠度[29]。

2.3 唾液

人体唾液中含有唾液淀粉酶，大的淀粉聚合物在淀粉酶的水解过程中会变成更小的分子，从而降低持水能力，释放结构中的水并降低增稠性能[30]，这种现象仅发生在淀粉类增稠剂中，所以应尽量选择黄原胶类增稠剂。黄原胶类增稠剂在与人类唾液接触时，没有出现上述现象。此外，还有研究者发现站立期间应用增稠剂可以增加牛奶的黏稠度，但橙汁却不受影响[31-32]，原因可能是牛奶是唾液淀粉酶适宜的培养基，而橙汁的强酸性(pH 3.8)灭活了唾液淀粉酶，所以橙汁的黏稠度不受影响。

3 增稠剂在临床应用中受到的挑战

尽管通过应用增稠剂来增稠液体和改变食物的质地结构，降低误吸的风险已经成为当前吞咽困难治疗的核心，但随着增稠剂在临床应用的深入，也遇到了以下几方面的挑战。

3.1 使用增稠液体的脱水风险

首先，在一些使用增稠剂口咽性进食困难病人中，由于对增稠液体的抵触影响了病人对液体摄入的积极性，增加了脱水的风险。正常人每日液体需求量随年龄和体重的变化而变化，16～30岁的人每天需水量为40 mL/kg，75岁以上的人每天需水量为25 mL/kg[33],本身吞咽障碍的病人水的摄入量需受到限制，有时还需要考虑腹泻、呕吐或全身发热等情况，但在关于使用增稠液时如何管理脱水的风险存在一些相互矛盾的报告。Murray等[34]报告，如果病人脱水程度很高，应该通过“强迫”方式让病人摄取更多浓稠的液体来增加口服液体的量。然而，Hill等[35]提出，需要更多的证据来证明在流体中添加增稠剂(黄原胶)不会影响水的生物利用度。因此，需要进一步的研究来确定随着液体黏稠度的增加是否会增加脱水的风险，以及使用哪种增稠剂病人受益最高。其次，在使用增稠剂的病人中，受增稠剂特性的影响，吞咽后会在口腔内留下一层膜，致使病人口渴感下降，不会主动寻求喝水；而且随着黏稠度的增加，液体或者食物的风味也会下降，影响了病人进食欲望，病人摄水能力更加下降。

总之，应用增稠剂的病人存在脱水风险，但目前只有17%的机构做到出入量的监测[34]。因此，在使用增稠剂对病人进行摄食训练时，应密切注意病人出入量变化，多询问病人的主观进食体验，适时添加病人喜欢的果泥或风味独特的食物。

3.2 使用增稠剂的营养不良风险

在长期需要摄食管理的病人中，应用增稠剂改良的食物，特别是泥状食物或者是糊状饮食，营养不良的患病率很高[35-38]。首先是病人对食物的摄取量下降，其次是使用改良质地的食物，特别是泥状食物，含有的热量、蛋白质和微量营养素通常比普通饮食低。在对加拿大疗养院的一项研究证实，尽管不同家庭之间存在差异，但泥状菜单往往比常规质地菜单含有更少的营养素[36]。

3.3 对口服药物的影响

根据国外报道，即使利用增稠剂调制最小黏度，如果和溶解度高的口服药一同服用，会延迟药物的溶解，从而延迟生物利用度，最重要的是这种延迟会随着黏度的增加而增大[39-40]，如泼尼松、红霉素和二甲双胍等。因此,利用增稠剂在给病人进食口服药时，要充分考虑药物的性质以及药物与增稠剂之间的相互反应。

3.4 对生活质量的影响

在一项韩国的研究调查中，口咽性进食困难病人对增稠剂改良饮食的依从性只有50%[41]。原因是病人对食品的质地、口味都不满意，用“糟糕透了”来描述进食的感觉，甚至有人愿意拿出自己10年寿命中的4年来换取不用增稠剂来进食，食品的改良对生活质量的影响可能比液体增稠更大，病人抱怨进食减少了“必要性和饥饿感”[42]；Lim等[43]在一项随机试验中发现，使用增稠剂的病人对饮料、口渴程度和口腔清洁度的满意度都很低。

4 小结

增稠剂作为经口进食口咽性进食困难病人治疗的一种重要手段，会对病人的营养、心理活动产生重要的影响。总体上，国外从20世纪80年代开始，美国、澳大利亚、加拿大、韩国、日本等国家都相继开展了口咽性进食困难病人应用增稠剂进食的相关研究，包括增稠剂种类及使用范围、对增稠剂产生影响的因素分析、应用增稠剂引起的相关并发症以及如何应用增稠剂改良食品，提升病人的主观感受等；而我国关注的大部分焦点则是如何应用增稠剂来改善病人的吞咽障碍，在应用增稠剂之前如何进行准确评估，但是却忽略了如何应用增稠剂改善病人进食的感受以及应用增稠剂可能带来的并发症。一方面，由于饮食和身体素质方面的差异，应开展探讨适合我国病人质地改良的食品。另一方面，如何对病人的脱水、营养状况进行有效监测，为今后临床工作中围绕改善脑脑卒中病人进食状况、营养状况和生活质量提供针对性干预策略。