非药物干预缓解成人肌内注射引起注射部位疼痛的网状Meta分析

王誉嫱，罗静玥，王国富，曾艳丽*

1.山西医科大学，山西030001；2.成都中医药大学;3.成都市第五人民医院

肌内注射(intramuscular injection,IM)是临床常用的注射方法，与皮下注射相比，其优势为肌纤维血供丰富，吸收快且作用时间长。在进行刺激性浓缩、黏稠药物治疗时，比皮下组织敏感度低[1]，是首选的注射给药途径[2]。世界卫生组织(WHO)年度报告显示，全球约1 600万次肌内注射中，90%用于治疗，5%用于疫苗接种[3]。然而，肌内注射引起注射部位疼痛会导致病人痛苦不适。有研究显示，40%病人受到注射疼痛困扰，22%病人因注射恐惧而逃避、中断治疗，降低了治疗的依从性[4-5]。此外，低估病人注射部位疼痛会引发一系列医患矛盾[6]。目前，临床上常用的干预措施包括药物和非药物干预，与药物干预相比，非药物干预不增加医疗成本、治疗时间及潜在副作用。然而，非药物干预在控制注射过程中疼痛效果的优劣尚无定论。鉴于此，本研究采用网状Meta分析对多种缓解成人肌内注射疼痛的非药物干预方法进行效果评估，以期减轻病人肌内注射疼痛，改善病人就医体验和满意度，为临床选择最佳的非药物干预方法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。②研究对象：医院或社区接受肌内注射病人，年龄≥18岁。③干预措施：试验组采用非药物干预缓解肌内注射疼痛；对照组为常规肌内注射。④结局指标：疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)。

1.2 排除标准

①药物方法缓解疼痛；②中英文以外的其他语言；③重复发表的文献；④定性研究；⑤混杂多种注射途径，无法获取数据文献。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、万方(WanFang database)、中国知网(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CBM)，同时追溯纳入文献的参考文献，检索时间均为建库至2020年3月31日。检索方式均采用主题词与自由词相结合，根据不同的数据库确定检索策略。英文检索词包括intramuscular injection,pain,randomized；中文检索词为肌内注射、疼痛、随机对照。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 injections,intramuscular[MeSH]

#2 intramuscular injection*[Title/Abstract]

#3 intramuscular injections[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 pain[MeSH]

#6 pain[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 randomise*[Title/Abstract]

#9 randomize*[Title/Abstract]

#10 trial*[Title/Abstract]

#11 experimental[Title/Abstract]

#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11

#13 #4 AND #7 AND #12

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者分别进行文献筛选、提取资料并交叉核对。若有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。文献筛选时首先阅读文献题录，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等；②研究对象的基线特征，包括各组病例数、病人基本情况(包括年龄、性别等)；③干预措施的具体细节；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者独立依据Cochrane手册5.1.0的RCT偏倚风险评估工具进行质量评价并交叉核对结果。包括：①随机分组；②随机分配隐藏；③对干预实施者及研究对象实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥失访及处理情况；⑦其他方面的偏倚来源。若研究完全符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合这些标准，则发生各种偏倚可能性的程度为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。2名研究者对研究分别独立进行评价，意见出现分歧时协商或由第3方解决。

1.6 统计学方法

采用Stata 14.0软件进行数据分析。本研究结局指标为连续性变量，采用标准化均方差(standardize mean difference，SMD)及其95%置信区间(95%CI)为效应分析统计量，各效应量均提供其95%CI。采用节点劈裂模型(node-split model，NM)进行非一致性检验，若差异无统计学意义(P>0.05)，则采用一致性模型(consistency model，CM)进行网状Meta分析并将结果进行排序；反之，则采用非一致性模型(inconsistency model，IM)进行分析。通过累计排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking，SUCRA)的大小来预测各干预措施效果优劣[7]，并绘制漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检相关文献2 568篇，经流程逐层筛选后，最终纳入15篇文献[8-22]，涉及1 180例病人及12种非药物干预措施。文献筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法学质量评价

纳入的15篇文献中，9项研究有明确的随机分配方法；3项研究明确提及分配隐藏；5项研究明确采用了对参与者及研究者施盲；11项研究对结局测评者进行了施盲。鉴于此类干预研究的性质，不可能对参与者采取盲法。因此，本研究达成共识，10项研究对“参与者及研究者盲法”的偏倚为“不清楚”。所有研究的结果数据完整，并进行了意向性分析；详细描述了退出与失访情况；选择性报告与其他偏倚来源为“不清楚”。详见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 网状Meta分析结果

纳入的干预措施共12种，包括两针头法、穴位按压、指压、使用shot blocker工具、Z径路法、留置气泡、Z路径+留置气泡、使用buzzy工具、皮肤牵拉、加压及肌肉快速松解综合干预、注射体位、伪穴按压(髂后上棘外侧5寸处)和常规注射法。网状关系图显示，穴位按压与常规注射法比较的研究最多；Z径路法、两针头法、使用shot blocker工具比较的研究较多；指压、留置气泡、Z路径+留置气泡、使用buzzy装置、皮肤牵拉、加压及肌肉快速松解综合干预、注射体位、伪穴按压与常规注射法比较的研究较少。其中，穴位按压、伪穴按压与常规注射法之间，Z径路法、注射体位与常规注射法之间均形成闭合环，说明既有直接比较，又有间接比较；其余干预措施之间并无直接比较的证据。详见图2。不一致性检验节点劈裂模型结果显示差异有统计学意义(P>0.05)，提示直接比较和间接比较结果一致。网状Meta分析结果显示，在缓解成人肌内注射引起疼痛效果方面，穴位按压优于常规注射[MD=-2.74，95%CI(-4.76,-0.72)]，详见图3、图4。

图2 不同干预措施减轻疼痛效果比较的网状关系图

图3 不同干预措施缓解疼痛比较的网状Meta分析

2.5 网状Meta分析结果排序

不同干预措施缓解成人肌内注射疼痛效果的优劣顺序依次为：穴位按压(SUCRA=0.84)、使用buzzy工具(SUCRA=0.62)、使用shot blocker工具(SUCRA=0.59)、皮肤牵拉、加压伴肌肉快速松解综合干预(SUCRA=0.56)、伪穴按压(SUCRA=0.56)、Z路径+留置气泡(SUCRA=0.47)、两针头法(SUCRA=0.45)、注射体位(SUCRA=0.44)、指压(SUCRA=0.44)、Z径路法(SUCRA=0.39)、留置气泡(SUCRA=0.36)、常规注射(SUCRA=0.31)。详见图5。

图4 不同干预措施减轻疼痛效果的网状Meta分析[SMD(95CI%)]

图5 不同干预措施缓解疼痛比较的结果排序

2.6 发表偏倚

对于不同非药物干预措施缓解肌内注射疼痛效果，绘制漏斗图，详见图6。

图6 不同干预措施缓解注射疼痛效果的漏斗图

3 讨论

注射疼痛是由针刺引起的机械伤，损伤了位于皮肤和组织中的神经纤维末端[23]。此外，当药物进入肌肉，刺激肌肉纺锤上的疼痛受体时，病人就会出现疼痛[24]。某些pH值较低的药物，尤其是抗生素和维生素，会加剧疼痛[17]。根据疼痛门控理论，非药物干预方法控制注射疼痛是通过激活大直径低阈值机械感受性神经纤维来抑制小直径疼痛纤维动作电位的传递，从而阻止大脑感觉到疼痛的刺激[25-26]。目前，尚无针对非药物干预缓解病人肌内注射过程中注射部位疼痛效果系统研究的评价。因此，本研究通过网状 Meta 分析的方法来比较各种干预措施改善成人肌内注射疼痛的潜在有效性及优劣性。网状Meta分析结果显示，在缓解成年病人注射过程中疼痛效果方面，穴位按压(次髎穴、上髎穴、环跳穴及虎口穴)优于常规注射。穴位按压作为非侵入性操作，是一种安全、简便、经济的方法，刺激穴位会产生复杂的神经激素反应，随着下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的负反馈，导致皮质醇过量产生并引起松弛反应。穴位按压会触发5-羟色胺和β-内啡肽等神经递质的释放，从而提高机体的疼痛阈值，降低痛觉敏感性。此外，穴位按压激活了脊髓根中的中间神经元，从而抑制了疼痛信号向大脑的传递过程[27-28]。穴位按压还可以使脊髓背角出现节段性抑制，进一步干扰向上传递疼痛感觉的讯号，使病人针刺处迅速达到止痛效果[29]。关于其余10种干预(包括两针头法、指压、使用shot blocker工具、Z径路、留置气泡、buzzy工具、综合干预、注射体位、伪穴按压、Z路径+留置气泡)的相关研究较少，与常规注射相比，尚不能确定其有缓解成人肌内注射过程中的注射部位疼痛的效果；但根据潜在有效性优劣结果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮肤牵拉、加压伴肌肉快速松解综合干预>伪穴按压>Z路径+留置气泡>两针头法>注射体位>注射点指压>Z径路法>留置气泡>常规注射。现存绝大多数教科书和护理程序手册都引用了两针头法和Z路径来缓解注射痛，但并没有充分验证其有效性。鉴于目前其相关研究较少，需要更多的研究以证实其潜在效果。

本研究存在一定的局限性：①纳入的部分研究未明确随机序列的产生，分配隐藏不清楚，且部分研究未使用盲法，可能存在实施、测量等选择偏倚；②由于疼痛结局指标的评价测量工具各异，本研究将结局指标限定为VAS，导致纳入文献数量较少，可能存在选择性和发表偏倚；③纳入的研究对象虽然都是成人，但不同地区，注射针头型号、注射药物类型、注射剂量及注射速度不同，可能会导致结果存在一定异质性；④部分纳入的非药物注射干预间缺乏直接比较结果，虽然本研究对有直接比较结果的注射干预进行了一致性分析，但这方面证据的缺失可能导致未来直接比较研究的结论与本研究结论之间存在差异性。

4 小结

穴位按压是缓解成人肌内注射部位疼痛的有效方式，建议将穴位按压作为缓解肌内注射疼痛的常用措施，以提高病人对治疗的依从性。网状Meta分析和排序结果显示，尚不能确定其余10种干预在缓解成人肌内注射过程中的注射部位疼痛的有效性；但根据潜在有效性结果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮肤牵拉、加压伴肌肉快速松解综合干预>伪穴按压>Z路径+留置气泡>两针头法>注射体位>注射点指压>Z径路法>留置气泡>常规注射。但因目前其相关研究较少，建议开展更多研究以证实其潜在效果。