多种运动干预措施对帕金森病人平衡功能影响的网状Meta分析

李 琴，陈妙虹

中山大学第一附属医院,广东510080

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种常见的渐进性神经退行性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要表现，严重影响帕金森病人的平衡功能，增加跌倒的危险性[1]。据估计，全球帕金森病患病率在普通人群中为0.3%，在60～65岁及以上人群中为1.0%～2.0%[2]，我国65岁及以上人群的帕金森患病率为1.7%，且呈上升趋势[3]。目前，药物治疗是帕金森病的主要治疗手段，然而临床研究发现，药物并不能有效延缓疾病的进展，且随着帕金森病程的进展，不良反应，如运动并发症(症状波动和异动症)、冲动控制障碍的发生率逐渐增加[4-5]。有临床研究认为，在药物治疗的基础上辅以运动康复治疗，能够加强帕金森病人自我管理和参与能力，提高病人功能独立性和整体适应性，改善各种功能障碍，尽可能减少继发性障碍和各种并发症，最大限度地延缓疾病进展，最终改善帕金森病人的生活质量[6-7]。然而，目前选择何种运动康复治疗以改善帕金森病人平衡功能尚无统一标准。因此，面对多种干预措施，受限于两两对比的传统Meta分析已不能为选择最优干预措施提供有效的方法支持。网状Meta分析(network Meta-analysis,NMA)是由传统的Meta分析发展而来，即从标准的2种处理因素之间的比较扩展为同时对多种处理因素进行比较，其主要功能是可以同时对多种干预措施进行综合评价并排序，从而给出最佳的干预措施[8]。基于此，本研究采用网状Meta分析的方法，对11种运动干预措施对帕金森病人平衡功能的影响进行评价，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究对象

临床被明确诊断为帕金森病的病人，意识清楚，Hoehn & Yahr分级≤Ⅳ级，可独立行走，无认知、听力障碍，无明显视觉损伤，不限性别与年龄。

1.1.1.2 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干预措施

试验组采用太极拳训练、平衡训练、抗阻训练、机器人辅助步态训练、北欧步行训练、阿根廷探戈、跑步机训练、虚拟现实训练、前庭康复训练、华尔兹等干预措施；对照组采用常规康复措施，或在常规基础上予以安慰剂治疗或空白治疗。

1.1.1.4 结局指标

使用Berg平衡量表(The Berg Balance Scale，BBS)来测评帕金森病人的平衡功能。

1.1.2 排除标准

①联合使用2种或以上的运动训练；②重复发表、数据及内容重复的文献；③信息不完整、不清晰或出现错误的文献；④设计有明显缺陷、数据不完整、统计学有误；⑤无法获取全文的文献。

1.2 检索策略

计算机检索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方(WanFang database)等数据库，检索时限均为从建库至2020年3月10日。采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略经反复预检索后确定，并辅以手工检索，追查已发表相关系统评价(Meta分析)及已纳入文献的参考文献。中文检索词包括：帕金森/原发性帕金森病/自发性帕金森病/Lewy体帕金森病/震颤麻痹，运动疗法/训练/运动干预/运动训练/体育锻炼/锻炼/康复训练，姿势平衡/平衡能力/平衡功能/berg平衡量表，随机/随机对照试验；英文检索词包括：Parkinson disease/Parkinson′s disease/idiopathic Parkinson′s disease/lewy body Parkinson′s disease/primary Parkinsonism/paralysis agitans,exercise/exercise intervention/exercise training/training/physical training/physical exercise/sports training/rehabilitation training/postural balance/balance/balance function/balance capacity/balance ability/Berg Balance Scale/BBS,randomized controlled trial。以PubMed数据库为例，检索策略如下：

#1 "Parkinson disease"[MeSH]

#2 (((((Parkinson disease[Title/Abstract])OR Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR idiopathic Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR lewy body Parkinson′s disease[Title/Abstract]) OR primary Parkinsonism[Title/Abstract]) OR paralysis agitans[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "exercise"[MeSH]

#5 (((((((exercise[Title/Abstract]) OR exercise intervention[Title/Abstract]) OR exercise training[Title/Abstract]) OR training[Title/Abstract]) OR physical training[Title/Abstract]) OR physical exercise[Title/Abstract]) OR sports training[Title/Abstract]) OR nurse intervention[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "postural balance"[MeSH]

#8 ((((((postural balance[Title/Abstract]) OR balance[Title/Abstract]) OR balance function[Title/Abstract]) OR balance capacity[Title/Abstract]) OR balance ability[Title/Abstract]) OR Berg Balance Scale[Title/Abstract]) OR BBS[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomzied controlled trials[Publication Type]

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取。通过文献管理软件去重、阅读题目和摘要进行文献初筛，排除不符合纳入标准的文献，随后对经过初筛后的文献阅读全文进行复筛，最后确定纳入文献。必要时通过邮件联系原始研究作者获取重要的数据。对有分歧而难以确定其是否纳入的研究则通过双方讨论达成一致意见或由第3位研究者协助裁决。资料提取采用统一的资料提取表，资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如题目、第一作者、发表年份、杂志等；②研究对象的基本情况，包括病例数、年龄、性别等；③试验组和对照组的干预措施；④结局指标。

1.4 质量评价

由2名研究者采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献进行独立评价。主要从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚及其他偏倚6个方面进行评价，包括随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道和其他偏倚7个条目，每个条目包括“高风险”“低风险”和“不清楚”3个等级。

1.5 统计学方法

采用ADDIS及R软件进行数据分析，采用Stata 16软件进行图形绘制。因结局指标为连续性变量，故采用均方差(MD)及其95%置信区间(95%CI)作为效应量的指标，并用I2判定异质性的大小。本研究采用贝叶斯随机效应模型对11种运动干预措施进行比较。初始设置了4条马尔科夫链进行模拟，迭代次数为50 000次，前20 000次退火以消除初始值的影响。利用计算潜在尺度减少因子(potential scale reduction factor，PSRF)的方法诊断模型收敛程度，PSRF值趋向于1提示模型收敛满意。通过节点分离法检验直接比较与间接比较的一致性，当P<0.05时认为不一致性明显。使用等级概率图对11种运动干预措施对帕金森病人平衡功能的影响进行排序。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据文献检索策略，初检共获得相关文献3 422篇，由2名研究人员分别用NoteExpress及人工去重后获得文献1 829篇，根据纳入和排除标准，阅读文献标题和摘要，排除不相关研究1 316篇和非RCT文献369篇，进一步阅读全文复筛，最终纳入文献32篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入文献32篇，其中英文文献19篇，中文文献13篇，共1 352例帕金森病病人。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价结果(见表2)

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 网状Meta分析

2.4.1 网状关系图

纳入文献共涉及11种运动干预方法，分别为太极拳训练、平衡训练、抗阻训练、机器人辅助步态训练、北欧步行训练、阿根廷探戈、跑步机训练、虚拟现实训练、前庭康复训练、华尔兹和常规康复措施。两点之间的连线表示2种运动干预措施之间存在直接比较，若两点之间没有连线则表示原始研究没有进行直接比较，连线的粗细表示纳入的所有研究中采用了这种运动干预措施的研究数目，圆点大小表示采用了此种运动干预措施的纳入病例总数。不同运动干预措施网状关系图见图2。

图2 各运动干预措施对帕金森病人平衡能力影响的网状关系图

2.4.2 收敛性评估

使用ADDIS软件运行后，PSRF显示均为1，提示模型的收敛程度较好，可有效预测数据。

2.4.3 一致性检验

ADDIS节点分离法检验显示P>0.05，表明直接比较与间接比较结果无明显不一致，故本研究采用一致性检验结果数据。

2.4.4 网状Meta分析结果

共纳入32项研究，涉及11种运动干预措施，均报道了平衡功能改善效果。ADDIS软件分析显示：太极拳训练、平衡训练、跑步机训练、机器人辅助步态训练、北欧步行训练、阿根廷探戈、抗阻训练、虚拟现实训练、前庭康复训练、华尔兹对帕金森病人的平衡功能优于常规康复措施，差异有统计学意义(P<0.05)，前庭康复训练优于太极拳训练、平衡训练、抗阻训练、机器人辅助步态训练、阿根廷探戈、虚拟现实训练、跑步机训练、常规康复措施，差异有统计学意义(P<0.05)。其他运动干预措施之间差异无统计学意义(P>0.05)，详见图3。

2.4.5 结果排序

ADDIS排序概率结果显示，不同运动干预措施对帕金森病病人平衡功能影响从高到低排序依次为：前庭康复训练、北欧步行训练、机器人辅助步态训练、平衡训练、虚拟现实训练、阿根廷探戈、抗阻训练、跑步机训练、太极拳训练、华尔兹、常规康复措施，见图4。

3 讨论

3.1 运动干预措施对帕金森病人平衡功能影响的研究现状

不同的运动干预方法均可有效改善帕金森病人的运动症状和非运动症状，Yang等[41]的Meta分析结果显示，太极拳能够有效改善帕金森病病人的运动功能和平衡，提高机体的灵活性。Delabary等[42]认为以音乐作为听觉提示信号的舞蹈和步态干预，对帕金森病人的平衡功能、步速、步幅和日常活动等方面均有明显效果。Lei等[43]研究表明，虚拟现实训练在改善帕金森病人的步态和平衡方面优于常规康复训练。然而，目前对于选择何种最优运动干预以改善帕金森病人平衡功能尚无统一标准，故本研究采用网状Meta分析方法，基于共同对照来实现不同运动干预措施之间效果的间接比较，对既有直接比较证据，又有间接比较证据的结果进行合并排序，进而选择最优运动干预措施。

3.2 不同运动干预措施对帕金森病病人平衡功能影响的比较

本研究共纳入32篇文献，涉及11种运动干预措施。网状Meta分析显示，在提高帕金森病病人平衡功能方面，前庭康复训练优于太极拳训练、平衡训练、抗阻训练、机器人辅助步态训练、阿根廷探戈、虚拟现实训练、跑步机训练、常规康复措施，差异有统计学意义(P<0.05)，其他运动干预措施比较差异无统计学意义(P>0.05)。卢健军等[44]通过动态姿势平衡仪评估发现，早期帕金森病人出现姿势平衡障碍的原因主要是前庭、视觉输入的异常，以前庭觉异常显著。前庭康复训练通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来改善前庭功能障碍病人的头晕、眩晕、失衡等症状[45-46]，目前在眩晕疾病、脑卒中以及脑外伤等引起的眩晕和平衡障碍中运用广泛[47-50]。Rossiizquierdo等[51]研究发现，在动态姿势平衡仪平台运动及视景改变的环境下进行前庭康复训练运动能够最大限度地改善帕金森病人姿势平衡障碍，减少跌倒风险。基于本研究结果，前庭康复训练改善帕金森病人平衡功能成为最好干预措施的可能性最大，北欧步行训练次之。因此，建议采用前庭康复训练方法改善帕金森病人的平衡功能。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：①本研究纳入的关于北欧步行训练、跑步机训练和机器人辅助步态训练的运动干预措施相对较少；②选择的研究只少部分报告随机和分配隐藏方法，可能存在选择偏倚；③本研究仅选取BBS量表作为结局指标，相关的研究人员应扩大对结局指标的选取，如起立行走计时测试(timed up and go test，TUGT)、简易平衡评定系统测试(mini-BES test)等。

4 小结

综上所述，在改善帕金森病人平衡功能方面，前庭康复训练是目前最优的运动干预措施，其次为北欧步行训练和机器人辅助步态训练。在未来研究中，需要更多大样本的关于运动训练改善帕金森病人平衡功能的高质量随机干预试验，以供临床参考。