全视阈优化饮食护理在血液透析继发甲状旁腺亢进患者中的应用

张小琴，刘月连，段晓芬，陈晓，麦琼予（广东省茂名市人民医院，广东茂名525000）

维持性血液透析为大量终末期肾病者赢得了生存期延长的机会[1]，然而多数血液透析者同时承受着透析相关性并发症的伤害困扰[2]。继发性甲状旁腺功能亢进为维持性血液透析者常见并发症之一[3]，其主要成因在于维持性血液透析者高血磷低血钙、25羟维生素D 低分泌等所致的甲状旁腺过度刺激[4]，以皮肤瘙痒、骨骼肌肉相关症状、睡眠障碍、心血管组织钙化等为主症[5]，可致血液透析者全因死亡率与心血管死亡率的上升[6]。由于碳酸钙片、阿法骨化醇软胶囊等对症药物支持的治疗效果有限[7]，本研究尝试对该类并发症者于药疗同时加用全视阈优化饮食护理干预。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2019 年1-12 月于本院行血液透析治疗且并存继发性甲状旁腺功能亢进者80 例为研究对象。纳入标准:维持性血液透析3 个月以上，相关生命指征平稳，全段甲状旁腺激素(iPTH)检测值在150～1 000 ng/L，知情同意。排除并存脑肝心严重障碍、凝血功能障碍、长期卧床且营养不良严重、近期使用激素药物、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病，妊娠哺乳期等。2019 年1-6 月实施全视阈优化饮食护理前收治的40 例设为对照组，男19 例，女21 例，平均年龄(48.6±7.3)岁；7-12 月实施全视阈优化饮食的40 例设为试验组，男18 例，女22 例，平均年龄(48.7±7.3)岁。两组患者性别、年龄的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法

对照组予碳酸钙片、阿法骨化醇软胶囊等用药治疗，并指导患者摄取高热量高优质蛋白食物。试验组在此基础上加用全视阈优化饮食护理干预，干预时间为3 个月。具体实施方式如下:

1.2.1 饮食管理团队优化 构建优化饮食管理团队，由科室护士长任组长，责任护士任组员，主治医师任顾问。医师负责住院时营养状态测评与血钙血磷及iPTH 水平检测医嘱的下达，责任护士负责饮食宣教与饮食自我管理行为督导，护士长负责饮食状况评估。

1.2.2 饮食管理方式优化 营养评估方式为主观综合营养评估法，饮食宣教方式为双向互动开放式教育法，饮食管理知识传授与饮食管理答疑并重，饮食管理工具包括专项指南卡、温馨提示卡、饮食日志等，团队成员间既确保各自履职有效，又维持高度互动与协作。

1.2.3 饮食管理内容优化 (1)磷摄入量控制。发放摄磷控制饮食指南卡并做口头解析指导，指南卡明示蛋黄与奶制品、花生与坚果类、虾仁与动物内脏、豆制品等含磷量较高，应减少摄取此食物类型。明示肉类应行沸水烹煮并滤水工序后再食用，以降低磷摄入，强调磷日摄入量控制于2 g 以下，血磷值大于2.01 mmol/L 时可启动磷结合剂(氢氧化铝凝胶等)治疗。(2)钙剂、维生素D 补充。发放钙剂、维生素D 补充饮食指南卡并配合口头解析指导，说明补充上述物质的疾控机制所在，明示钙剂补充时间安排于睡前，如并存高血钙问题，可转而择取钙含量低的食材类型，如鸭鸡肉、马铃薯及萝卜等。(3)优质蛋白质补充。发放饮食温馨提示卡并配合口头宣讲，目视化提醒患者选择低磷蛋白质食材，优质白蛋白每日摄取量控制在0.4～0.6 g/kg。(4)水平衡维持与食盐摄取限制。就水钠摄入行专项沟通，强调限钠比限水更重要，适当的食盐摄取量限制行为有助于降低患者口渴发生率，减少钠水潴留问题。(5)充足热量补充。告知患者每日足量热量的摄取具备蛋白质异化抑制与合理体质量维持的积极作用，发放饮食日志并教会、督导患者以此为工具，根据透析期各类不适、每日摄取饮食的类型与量等详加记录，责任护士定期查看，在主治医师与护士长指导下、结合相关实验室检测结果行食物配伍方案调整并督导落实。有营养不良问题时，责任护士在护士长指导督促下开展科学膳食管理，确保患者日常脂肪蛋白质及氨基酸等能量物质摄取量。

1.3 评价方法

(1) 检测两组患者血清钙、磷及iPTH 的表达水平，计算钙磷乘积。(2)以中文版肾脏病生活质量简明量表[8]为工具行相应评定，含心理状态与肾病负担、肾病影响与躯体活动、肾病症状5 个评定项目合计条目36 个，以标准计分法测评，分值愈高提示受评对象在该项目维度的生活质量愈佳，各维度内部一致性系数在0.69～0.78。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化检测指标

干预后试验组患者的血清钙水平高于对照组，磷、钙磷乘积及iPTH 均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 生活质量评分

干预后试验组生活质量评分显著高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组干预后各生化检测指标之比较 (±s，n=40)

表1 两组干预后各生化检测指标之比较 (±s，n=40)

两组比较均P＜0.05

表2 干预后两组生活质量评分之比较 （±s，n=40)

表2 干预后两组生活质量评分之比较 （±s，n=40)

两组比较均P＜0.05

3 讨论

维持性血液透析者因肾功能的显著减退而多处于活性维生素D 缺乏状态，再加之磷摄入的控制，引发血钙偏低问题的风险极高，磷排泄能力下降可致机体高磷血症，对iPTH 合成分泌形成刺激，最终诱发甲状旁腺亢进[9]。血清磷钙等生理代谢过程的异常紊乱，降低患者生活质量，病死率明显提高[10]，故予以积极干预。维持磷钙生理代谢平衡及维持iPTH 于适宜水平，对于血液透析患者生活质量的提升与病死率的下降至关重要[11]。

当前临床上主要以药疗+饮食指导的方式进行维持性血液透析甲状旁腺亢进者的疾病控制，由护理人员独立开展简单式口头饮食指导，难以向患者传递全面系统化饮食管理知识，难以促成患者积极饮食管理行为的落实。本研究设计了全视阈优化饮食管理方案并应用于维持性血液透析甲状旁腺亢进者中，优化管理视阈涉及管理团队、方式与内容等3 个维度，实现了对可影响饮食管理效果与结局的各管理因素的全视阈覆盖化，主治医师、护士长加入饮食管理团队，以各自专业与岗位管理优势为责任护士的具体饮食管理活动提供指导与助力，提高了饮食管理的专业度与严谨实用性，以双向沟通互动开放式饮食教育方式、多样化饮食管理工具、科学营养评估方式、饮食管理团队良好协作等对饮食管理方式施行优化，科学饮食管理知信行的传播与督导更具力度与实效性，将合理控制磷、钙剂维生素D、优质蛋白质及热量有效补充、水平衡维持与食盐摄取限制等饮食管理项目的机制与有效管理方式等内容纳入管理视阈，使患者深刻理解与认同饮食不当是自身血清钙磷水平紊乱主要成因的观点，增进其饮食管理学习主观意愿与落实饮食管理方案的强烈意识，结合其个体化饮食管理问题提供系统全面化饮食管理指导支持，提高其饮食管理合理性与适用性。由此可见，全视阈优化饮食管理可确保患者在高专业化管理团队支持下成功构建适用于自身情况的动态化调适型健康饮食模式，使自身血磷钙生理代谢紊乱问题得以控制与解决，延缓甲状旁腺亢进的进展速度，本文结果显示，试验组维持性血液透析继发性甲状旁腺亢进者干预后各生化检测指标显著优于对照组。

本文结果显示，干预后试验组患者的生活质量评分显著高于对照组，究其原因，全视阈优化饮食管理模式下，管理团队力量强大，管理方案专业化高，管理内容全面系统，管理方式新颖实用有效，管理过程符合动态化与可持续化要求，使患者有机会以科学健康饮食模式改善各相关生化指标，减缓疾病进展速度，从而降低继发性甲状旁腺亢进恶化发展所带来的生活质量下降。