2014—2019年北京市通州区学校肺结核患者就诊和诊断延误影响因素分析

解艳涛 高汉青 吴越 王赛赛 康万里 刘洋

肺结核作为一种慢性呼吸道传染病，已经成为严重危害人群健康的公共卫生问题。患者发现是影响结核病控制整体效果的关键环节之一，从患者出现结核病临床症状至确诊都会存在一定的时间间隔，间隔的时间越长，疾病传播的机会越大。学校是人口高度集中的场所，一旦有传染源存在，尤其是当传染源发生就诊或诊断延误，极易发生感染和暴发流行，严重影响学校正常的教学和生活秩序。国内一些学校结核病聚集性疫情报道[1-3]提示，首发病例的就诊或诊断延误是造成学校结核病聚集性疫情的主要原因之一。孟炜丽等[4]的研究指出，北京地区5起学校结核病聚集性疫情的首发病例均存在就诊延误或诊断延误，延误最长的达到24个月。北京市通州区教育资源丰富，2019年统计年鉴数据显示，北京市通州区共有9所大中专院校、125所中小学、131所托幼机构。因此，分析学校肺结核患者就诊和诊断延误的影响因素对学校结核病防控工作有着切实的研究意义。本研究探讨2014—2019年北京市通州区学校肺结核患者就诊和诊断延误的流行病学特征和影响因素，为制定切实可行的干预措施提供理论支持，从而做到早发现、早治疗，减少校内传播，有效控制辖区学校结核病的传播流行。

资料和方法

一、资料

资料来源为中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心的《结核病管理信息系统》病案数据，从该系统导出2014—2019年北京市通州区辖区学校的初治肺结核患者的相关信息。根据研究需要回顾性收集通州区结核病防治所流行病学调查的《学校肺结核患者个案调查表》数据和回顾性调查通州区辖区学校卫生管理人员获得的《学校肺结核患者发现延误学校相关因素调查表》数据对研究资料进行补充。利用北京市通州区卫生健康信息系统和辖区结核病定点医疗机构的病案信息对患者的就诊数据进行核查。

2014—2019年，北京市通州区辖区学校共报告155例肺结核患者，排除3例复治肺结核，最终纳入学校肺结核患者152例。其中男性94例，占61.8%，女性58例，占38.2%；学生124例，占81.6%，教职工28例，占18.4%；年龄为3～57岁，中位数(四分位数)为19(17，21)岁。

二、方法

(一)研究变量

患者基本信息包括年龄、性别、户籍、职业等；患者诊疗信息包括发病日期、首次就诊日期、首诊医疗机构性质、确诊日期、临床症状、发现途径、诊断结果等；学校相关信息包括学校性质、学校级别、校医配置情况、晨午检执行情况、住宿情况、学校所在地性质等。

(二)延误定义

参照《中国结核病控制项目工作手册》[5]和相关研究[6-9]，将延误的定义如下：

1.就诊延误：也叫患者延误，指患者从出现症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔超过14 d。

2.诊断延误：也叫确诊延误或卫生服务提供延误，指患者从首次就诊至被确诊为肺结核的时间间隔超过14 d。

三、统计学处理

运用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用描述性统计方法对研究对象的基本信息、就诊延误、诊断延误水平进行分析，计量资料呈偏态分布时以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”表示，计数资料以“率或构成比(%)”表示；采用单因素χ2检验及多因素logistic回归分析研究对象的相关特征性因素与就诊延误和诊断延误之间的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、学校肺结核患者延误情况

2014—2019年北京市通州区152例学校肺结核患者的就诊天数为0～183 d，M(Q1，Q3)为4.0(0.0，11.0)d；诊断天数为0～97 d，M(Q1，Q3)为10.5(6.0，19.0)d；152例学校肺结核患者的就诊延误率为16.4%(25/152)，诊断延误率为34.9%(53/152)。

二、学校肺结核患者就诊和诊断延误的影响因素分析

由于就诊延误和诊断延误代表着患者就诊过程的不同时间节点，提示各自的影响因素也存在着不同，本研究按照就诊延误、诊断延误为因变量分别进行影响因素分析。

(一)就诊延误影响因素分析

1.影响就诊延误的单因素分析：根据是否存在就诊延误对全部研究变量进行单因素分析，结果显示，执行晨午检的学校肺结核患者就诊延误率为2.4%，低于未执行晨午检患者的就诊延误率(21.8%)，差异有统计学意义(χ2=8.356，P<0.05)；住宿的肺结核患者就诊延误率高于走读的肺结核患者就诊延误率，差异有统计学意义(χ2=5.047，P<0.05)。另外，按照发病季度、发现途径、是否咳嗽特征分类的就诊延误率差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 学校肺结核患者就诊延误、诊断延误单因素分析

2.影响就诊延误的多因素分析：将是否执行晨午检、住宿情况、发病季度、发现途径及是否咳嗽5个单因素分析有统计学意义的自变量引入logistic回归模型，变量赋值见表2，结果显示以执行晨午检为对照，未执行晨午检的学校肺结核患者就诊延误的风险高(OR=26.900，P<0.05)；以被动发现为对照，健康体检和密切接触者筛查发现的学校肺结核患者的就诊延误的风险低(OR=0.049，P<0.05和OR=0.088，P<0.05)；相对于第四季度发病，第二季度和第三季度发病的学校肺结核患者的就诊延误的风险低(OR=0.089，P<0.05和OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表2 logistic回归模型中变量赋值

(二)诊断延误影响因素分析

1.影响诊断延误的单因素分析：诊断延误单因素分析结果显示，首诊在定点医疗机构的学校肺结核患者诊断延误率为21.5%，低于首诊在非定点医疗机构的患者的诊断延误率49.3%，差异有统计学意义(χ2=12.908，P<0.05)；发现途径为被动发现、健康体检、密切接触者筛查的学校肺结核患者的诊断延误率分别为40.2%、44.4%、7.1%，差异有统计学意义(χ2=11.785，P<0.05)；此外，不同发病季度的学校肺结核患者诊断延误率的差异也具有统计学意义(χ2=10.703，P<0.05)(表1)。

2.影响诊断延误的多因素分析：将发病季度、首诊医疗机构性质、发现途径3个单因素分析差异有统计学意义的自变量引入logistic回归模型，变量赋值见表2，结果显示，以首诊在定点医疗机构就诊为对照，首诊在非定点医疗机构就诊的学校肺结核患者诊断延误的风险高(OR=2.638，P<0.05)；以被动发现为对照，密切接触者筛查发现的学校肺结核患者的诊断延误风险低(OR=0.169，P<0.05)(表3)。

表3 学校肺结核患者就诊延误、诊断延误多因素logistic回归分析

讨 论

一、肺结核患者延误水平比较

患者发现是结核病防治工作的核心环节之一。结核病患者发现延误不但耽误其自身的病情，也会增大传播蔓延的几率。在国内外的研究中，结核病患者就诊和诊断延误情况普遍存在。Getnet等[8]的Meta分析涵盖40项研究，共18 975例肺结核患者延误发现，在中低收入国家肺结核患者的就诊天数中位数为4～199 d，诊断天数中位数为2～128.5 d。Sreeramareddy等[7]的系统评价涵盖23项研究的文章显示，印度肺结核患者就诊天数中位数为18.4 d，诊断天数中位数为31.0 d。国内一些研究显示肺结核患者的就诊天数中位数为8～50.8 d，诊断天数中位数为4～33.8 d[9-15]。在学校结核病防控工作中，由于学校人口密集的特殊性，患者发现工作更为重要。本研究中，北京市通州区辖区学校2014—2019年的肺结核患者的就诊天数、诊断天数中位数分别为4 d、10.5 d，延误水平在国内外处于比较低的水平，可能与学校群体的特殊性有关。同时与国内的学生肺结核患者群体相比，就诊天数中位数低于山东烟台学生群体的11 d[16]。综上所述，北京市通州区学校肺结核患者群体延误水平处于一个比较好的控制水平，但是仍存在着一定的延误情况，就诊延误率达到了16.4%，诊断延误率达到了34.9%，在今后的学校结核病防控工作中值得深思和警惕。

二、就诊延误的影响因素

就诊延误研究结果显示，执行晨午检的学校肺结核患者出现就诊延误的风险要低于未执行晨午检的肺结核患者，这与学校通过晨午检及早发现有症状的患者并督促其及时就诊有着密切关系。屠德华等[17]学者曾提出学校结核病防治工作以预防为主，要积极采取措施及时发现并治愈传染性肺结核患者，减少结核病感染和传播机会。因此，提倡在学校结核病防控工作中要加强晨午检执行的力度和拓宽晨午检执行的范围，在学生群体中实施晨午检制度的基础上鼓励在教职工群体中实施晨午检制度。

本研究显示第一季度和第四季度发病是学校肺结核患者就诊延误的危险因素。冬春季是呼吸道疾病的高发季节，肺结核作为呼吸道传染病的一种，肺结核患者在冬春季出现肺结核可疑症状可能从自我意识上与感冒等其他轻型呼吸道疾病混淆[18]，导致出现对疾病重视程度不够，采用自行服药而延误就医的情况。

三、诊断延误与首诊医疗机构

在诊断延误的研究结果中，在非定点医疗机构首诊是诊断延误的危险因素，这与徐松艳和刘爱萍[16]的研究结果一致。由于非定点医疗机构与定点医疗机构无论从肺结核诊断的专业水平还是医生的发现意识都可能存在一定的差距，所以在定点医疗机构首诊的患者能够有更大几率避免诊断延误发生。因此，在学校结核病防控工作中，一是要提升学校师生的结核病防控意识，一旦出现肺结核可疑症状要首选到定点医疗机构就诊，保证能够及早诊断；二是应提升非定点医疗机构的结核病诊断能力和医生的结核病发现意识，减少诊断延误的发生。

四、发现途径与延误

被动发现是指患者出现肺结核可疑症状后主动到医疗机构就诊，包括因症就诊，转诊和追踪[19]。本研究结果显示，相对于被动发现来说，健康体检发现和密切接触者筛查发现是学校肺结核患者延误的保护性因素，这与四川[20]、浙江[21]和山东烟台[22]等省市学生群体的研究结果一致。健康体检作为主动发现的方式之一，无论从缩短发现时间和影像学诊断技术的及早使用都要好于被动发现途径。在学校结核病防治工作中，学校要建立学生定期健康体检制度，特别要认真做好新生入校体检和每年的教职工健康检查工作[17]。而密切接触者筛查在PPD试验筛查、影像学诊断技术应用和专家会诊资源等方面有着自身的优势，学校一旦出现可疑肺结核患者，学校和属地结核病防治机构要及早规范的进行密切接触者筛查，做到对肺结核患者的早发现、早控制，有效应对学校肺结核疫情。

五、人口学特征与延误

本次研究数据显示，学校肺结核患者的性别、年龄、职业、户籍等人口学特征的就诊延误、诊断延误情况差异均无统计学意义。这与国内一些其他结核病人群延误情况的研究结果不一致[10,15-16，23]。按照户籍特征分类的延误结果与浙江省学生群体[21]和山东省烟台学生群体[22]延误一致。按照性别分类的延误结果与广州市学生群体[13]和浙江省学生群体[21]一致，提示学校肺结核患者群体与其他结核病人群相比存在一定的特殊性。

六、研究的局限性和创新性

尽管本研究纳入了2014—2019 年通州区辖区全部学校初治肺结核患者152 例，但是可能受限于样本量，本研究数据仅代表了北京市通州区的学校肺结核患者的延误情况和影响因素。在下一步的研究中将扩大数据纳入的范围，如纳入北京市全市的学校肺结核患者的数据，为学校肺结核患者延误的干预措施的制定提供更加完善的理论支持。同时，由于本研究回顾性收集的数据是从2014年开始，当时肺结核患者的家庭收入等信息无法准确获取，因此本研究中未对患者家庭收入情况，父母文化程度等因素进行分析，存在着一定的局限性。

目前国内对全人群肺结核患者的延误研究多有报道，有关学生肺结核患者的延误也受到研究者的重视。本研究从学校角度出发，不仅仅单纯分析学生群体的延误情况，而是将学生和教职工作为一个整体进行分析，同时加入执行晨午检，校医配置情况等学校相关影响因素，这样能够更加全面地分析学校肺结核患者延误情况及影响因素，为制定干预措施提供理论依据。学校作为一个特殊的人群密集场所，结核病防控工作中不仅仅要关注患者和医疗卫生服务方面的因素，还要关注学校方面的相关因素对延误的影响，学校应建立学校自身的一套严格规范健康管理模式，如晨午检制度、定期健康体检等，从而更加有效地控制肺结核在学校的传播。