南航机务系统“他山之石”风险防控体系实践与探索

□ 中国南方航空股份有限公司 徐卫维 幸绍平/文

多年来，南航机务系统采用多种非常有效的安全风险管控措施，并且保持着良好的安全记录。本文介绍其中一种行之有效的减少人为差错的安全管理方法——“他山之石”风险防控体系，以期对民航机务工作安全发展有所裨益。

“他山之石”风险防控体系总体介绍

以前，航空安全管理实施“飞飞整整、整整飞飞”，强调“人盯人”的管理模式，要求管理者具有不怕“跑断腿、磨破嘴”的精神。一个单位出了飞行事故，其他单位都要停飞开展整顿。现在，南航机务系统安全管理体系从“人盯人”向“盯系统”转变，在中国民航首家建立“他山之石”风险防控防线体系正是“盯系统”的措施之一，分析全球航空运行不安全事件，积极学习借鉴他人的经验和成果，并结合自身实际加以运用，实施事前主动控制。

民航行业生产经营非常注重自身的“不贰过”标准要求，即自身发生的不安全事件决不允许第二次发生类似错误，可以从自身查找原因，完善防控体系，杜绝第二次发生重复的不安全事件。南航在自身“不贰过”基础上进一步拓展“不贰过”范围，及时收集全球行业内其他航空营运人的不安全事件，利用大数据应用手段，从他人身上查找原因，编写《他山之石工作简报》，启动风险防控方案，主动分析不安全事件，制定防控措施，迅速传达到每个人，要求从事同样工作的人员必须执行风险防控措施，保证他人不安全事件在自身“不贰过”。

“他山之石”风险防控体系理论依据

按照人为差错理论Reason模型，不安全因素像一束不间断光线穿过各个预防层面的漏洞时，事故就会发生。如果要减少不安全事件，就要增加风险控制层面和减少各个层面上的漏洞，防止光线透过和事故发生。风险控制层面是安全生产的全过程控制，包括事前的主动控制、事中的持续监督控制和事后的被动控制。行业内发生的不安全事件对于发生单位来说，针对此不安全事件采取的安全风险控制措施属于事后的被动控制层面，而对于未发生此类不安全事件的单位来说，如果吸取他人教训，主动采取安全控制措施，则属于事前的主动控制层面，采取主动控制后，还可以增加持续监控层面。机务系统大量的“他山之石”事前主动防控措施和持续监督层面，形成严密的“防火墙”，以阻挡不安全因素透过漏洞。

“他山之石”风险防控大数据管理

南航机务系统安全管理部门从全球航空运行中收到不安全信息，无论是否涉及人为差错，在事件未定性之前，根据不安全事件的严重性、关联度、影响范围和紧急程度，将不安全事件信息分为红色、橙色、黄色、蓝色四级（简称“颜色分级”），其中红色为风险值极高，且与南航机务系统维修工作内容直接相关，需紧急处置；橙色为有较大影响且与南航机务系统维修工作内容直接相关；黄色为有较大影响且在南航机务历史上发生过；蓝色为有一定影响且在南航机务历史上未发生过。对于红色、橙色和黄色事件，应启动评估流程，迅速发布安全风险警示，系统内各部门接到后要组织开展调查，形成报告。

全球航空运行产生的不安全信息，可以说是海量的，应实施有效的管理。南航机务系统近年来运用大数据技术管理不安全信息，从国际民航组织、有关国家民航管理机构、国内国外各营运人，搜集各种不安全信息，挖掘有价值的安全数据，形成自身安全风险评估载体。由于初获的信息量较大，安全管理人员首先进行简单评估，对其中有价值的信息按照ATA章节（飞机各大系统以章节编号进行分类）和颜色分级分类。一旦上升为颜色分级的事件，安全部门将信息上传到系统内同一管理平台，集合系统内顶尖技术专家，利用之前已储存的大数据的价值，分析同件号的部件历史使用情况，确定其使用可靠性，确定不安全事件产生是设计缺陷还是人为差错导致。如果是设计原因事件，报告制造厂家和局方，一方面把安全压力由下向上向源头转导，一方面为航材部门进行索赔提供依据。对于人为差错原因事件，安全管理人员运用安全分析管理手段，分析产生的原因，制定危险源数据库，修订手册程序。南航机务系统危险源数据库是一个庞大的数据库，实施信息化管理。维修人员可按照ATA章节、颜色等级、事件产生原因进行方便的检索。安全管理人员再分析事件发生的概率和严重程度，形成风险度极高的数据库，且将部分风险度极高的措施编成维护提示，放入《飞机维修手册》和相关部件的维修工卡内，要求维修人员在开工前特别关注工卡内的“WARNING”“CAUTION”等安全提示。

“他山之石”风险分析体系

（一）探索建立“六查六纠”安全管理方式

南航机务系统在长期的安全管理实践中探索出了不安全事件“六查六纠”的安全管理方式：一查是否存在相同或者类似的工作；二查是否发生过相同或类似事件；三查是否存在相同或类似风险；四查是否已有管控措施；五查现有措施是否落实和见效；六查是否需要进一步完善改进措施。如果通过“六查”的方式发现问题，就要采用相应的“六纠”方式提出整改措施。对于内部和外部发生的每起不安全事件，南航机务系统安全管理部门严格按照“六查六纠”的方式展开安全督查。

安全管理人员会同技术专家，从人、机、料、法、环五个方面分析不安全事件发生的根源，研究需要采取的措施，运用风险管理手段（见图1）构建起“他山之石”风险防控防线。

（二）构建五层“他山之石”风险控制防线

南航机务系统坚持以机务工程部为中心，实行安全矩阵式管理，构建了五层“他山之石”风险控制防线。

第一层：把握重要信息的快狠

所谓“快”，南航总部安全管理部门接到不安全信息后，以下列时限传达到23个维修基地和每一位员工：红色事件接收后6小时内完成评估并发布安全工作提示；橙色和黄色事件接收后12小时内完成评估并发布安全工作提示；蓝色事件接收后24小时内完成评估并发布安全工作提示。各单位接收到安全工作提示72小时内完成培训教育提醒。

所谓“狠”，一是遵循人为因素原则，总部发布信息时带有鲜明的警示标示，让人印象深刻；二是总部在没有弄清事件全部真相时，按照最严明的责任、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责的“四严”要求，拟定防控措施和提出工作要求，做到“律己从严”；三是安委会从重处理重复事件，防患于未然，起到了较好的警示防范效果。

第二层：掌握月度信息的精准

所谓“精”，在第一层的基础上对于红色、橙色和黄色事件，安全管理部门通过《“他山之石”工作简报》点评分析典型事件，指导各单位按照《“他山之石”外部不安全事件评估单》从管理制度、执行落实、培训教育等六方面进行“六查六纠”，在系统内各飞机维修基地层层精选，发布最优秀的评估样例。

所谓“准”，是各维修基地对照系统发布的优秀评估样例再次评估本单位实际情况，有效实现事半功倍，将不安全事件准确关联并动态更新到危险源库，改善风险缓解措施的可执行性和全面性，防范同类问题重复发生。同时，通过安全审计、安全监察和干部督导等多种手段检查各单位“六查六纠”的落实情况。

第三层：把控专项信息的靶向

所谓“靶向”，针对维修工作的季节性、区域性等特点，总部安全管理部门制定专项风险分析报告，对某个特定环境或节点下典型不安全事件进行收集、汇总、分析和评估后，输出定向不安全事件评估单，对症下药制定专项风险防控措施。

例如，针对新冠疫情封存飞机及冬春季航班运行特点，总部发布了新冠疫情封存飞机风险分析报告冬春季运行风险及防控，结合行业典型不安全事件，系统梳理封存飞机和冬春季运行的主要安全风险。

第四层：强化管理评审检视

在前面三层防线的基础上，总部安全管理部门每年年末对一年来开展的“他山之石”安全管理工作进行检视回顾并总结提高。南航机务安全管理部通过长期的实践和分析，所有的不安全事件从发生原因归类，基本上可以归类为八大项（包括防飞机刮碰、防工具失控、防人员受伤、防漏检漏做、按卡施工、信息传递及疫情防控、航班换季、消防安全和酒测），从运行安全绩效归类，可以归纳为13个核心风险（包括发动机空停、工程技术文件失效、老龄飞机管理失效、危险品违规运输、质量管理违规偏离、维修项目超期、漏派跟机、重要故障管控、飞机刮碰、人身伤害、错误拆装、漏检漏项、工具丢失），共21项安全风险。安全管理部门围绕这21项安全风险按照本文阐述的风险管理手段再分析典型事件，进行各类风险的横向比较，精炼精华，形成总结报告，发布全系统，要求全员学习。

第五层：做好机务安全通鉴

在前四层建设的基础上，一是对快报、月报和专刊进行提炼和升华，组织编制“年度机务安全通鉴”，通过多次PDCA循环，输出精炼、易读的《机务安全通鉴》；二是完善政策手册程序体系，将经过实践考验的经验措施进行固化，修订手册程序，从而形成长效的风险防控体系；三是通过安全帮扶和干部异地下基层等主动进攻手段提高安全基础薄弱基地的安全水平，促进各基地在同一个平台、同一个水准安全运行。

“他山之石”风险防控创新体系主要成效

得益于一系列风险防控措施，南航机务系统很少发生征候（含）以上不安全事件，南航机务系统重点关注严重差错和一般差错。为了便于准确地研究安全数据，南航机务系统采用差错万时率来显示安全发展趋势，差错万时率是指发生差错的总数量与飞机飞行总时间的比值再乘以10000（南航机务系统近三年来的安全数据见图2）。

从上面数据可以看出，南航机务系统事故征候和差错呈现逐年下降趋势，安全形势持续向好。南航机务系统从2019年下半年开始，探索出“他山之石”风险防控体系，在2019年12月正式推出实行，经过一年多的实践证明，2020年维修差错率开始明显下降。

不谋全局者，不足以谋一域；不谋万世者，不足以谋一时。南航多年来在飞机维修安全管理工作中，特别注重自身安全管理的“不贰过”，立足于整个行业的安全管理态势，探索建立机务系统安全风险防控创新体系，谋定南航长期安全管控发展，为民航高质量发展提供“南航智慧”。