量化加速康复外科护理模式对肺移植受者骨骼肌功能及康复效果的影响

周海琴，黄珂瑶，蔡英华，许正红，朱雪芬，闵群惠 （.南京医科大学附属无锡人民医院移植中心，江苏 南京 403；. 南京医科大学附属无锡人民医院护理部，江苏 南京 403）

肺移植是治疗终末期肺部疾病的有效手段［1］，受者术后的护理过程及康复方案很大程度上关系到治疗的有效性及患者的生活质量［2］。近年来，加速康复外科（accelerated rehabilitation surgery ，ERAS）的理念逐渐被引入其他器官移植中，旨在基于循征医学基础上，优化围术期干预措施，鼓励患者早期活动，减少应激、减少术后并发症，促进患者快速康复，缩短住院时间［3-4］。术后早期进行康复锻炼有助于提高患者活动耐力，改善患者肺功能状态，降低肺移植术后并发症对患者造成的影响［5］。ERAS需要更精准治疗，不仅仅包括肺康复训练方案的精准性，还包括术后症状管理的精准性及ERAS 临床标准评价的精准性，从而达到控制症状和改善患者生活质量的目的［6］。鉴于缺乏标准化、系统化的肺移植围术期ERAS 管理模式，笔者对肺移植受者实施了量化ERAS 康复护理模式，并探讨了该模式对受者骨骼肌功能及康复效果的影响。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象：通过无锡市人民医院肺移植中心数据库，选取了2017 年7 月1 日— 2018 年6 月30 日的58 例肺移植受者，男性47 例（81%），女性11 例（19%）、年龄27 ～ 79（56.88±12.20）岁，回顾性分析了受者术后1 个月及3 个月的骨骼肌功能及肺康复状态。2018 年7 月笔者组建了ERAS 护理小组，制定了量化ERAS 康复护理方案，并于2018 年8 月1 日— 2019 年7 月30 日实施于肺移植受者，并收集受者术后1 个月及3 个月的骨骼肌功能及肺康复状态。纳入标准：术后存活3 个月以上的肺移植受者；年龄＞18 岁；意识清楚，沟通与认知能力正常；自愿并配合参与本研究者。排除标准：二次移植患者；神志不清、不合作、语言表达不清楚者；体质过分虚弱者；伴有神经系统疾病或严重躯体损害者。脱落标准：各种原因未完成本研究测量者，测量记录不完整者，资料不全者；受者在研究过程中出现严重的其他并发疾病者；受者在临床研究中不愿意继续进行临床试验，主动提出退出者。本研究通过医院伦理委员会审查。根据纳入排除标准招募了60 例肺移植受者。在研究过程中由于3 例受者未能按要求进行复查，6 例受者问卷资料不全，剔除样本，最后共有51 例受者纳入研究，其中男性45 例（88%），女性6 例（12%），年龄26 ～ 73（51.86±13.31）岁。两组受者年龄、性别、文化程度等一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 量化ERAS 康复护理的实施：对照组患者采用常规康复护理。观察组患者在此基础上，接受量化ERAS 康复护理措施，以快速康复为目的，将康复护理措施量化，从营养干预、疼痛管理、肺功能训练、肢体运动、出入量管理及实验室观察指标6 个方面实施量化措施。组建量化ERAS 康复护理小组，由专科护士每日对肺移植受者实施ERAS 康复护理，量化措施落实情况，并动态记录各项指标，做到以“评估、实施、评价、教育”为循环的康复护理模式。

1.2.1 营养量化：合理评估患者营养状况，选择合适的营养支持途径和营养底物。我们将营养风险筛查纳入术前评估，从人体测量学指标、实验室指标和综合性评价法3 方面评估患者的营养状况。人体测量学指标包括体重、体质指数（body mass index，BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂肌围及手握力。实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等。综合性评价法采用被欧洲国家推荐为住院患者营养风险评估首选的营养风险筛查2002（Nutritional Rask Screening 2002， NRS 2002）。每周对患者进行营养状况评估，并计算患者的每日消耗量、记录每日摄入量，确保摄入量≥机体需要量，以满足患者的营养需求。

1.2.2 疼痛量化：疼痛作为患者第5 生命体征，疼痛评估是规范疼痛管理的关键一步。国外调查显示，有 75%的肺移植受者遭受中重度疼痛［7］。胸廓切开手术被认为是手术过程中引起严重持续术后疼痛的最高风险。肺移植术后疼痛会导致患者惧怕咳嗽、惧怕锻炼，影响术后康复进程。50%的肺移植患者感觉疼痛使生活受干扰，57%感觉睡眠受干扰，54%感觉生活质量受到影响。失眠在肺移植术后很常见，失眠最常见的危害是精力不济，患者容易健忘、丢三落四、疲劳。长时间的失眠会导致焦虑和抑郁。疼痛教育对降低受者的疼痛强度有较为明显的短期效应和长期效应，护理干预1 个月以上能够提高受者的疼痛管理水平［8］。将疼痛评估纳入肺移植术前宣教，采用“疼痛数学评分表”，指导受者正确评估自身疼痛。对于肺移植术后1 个月内的受者，每班对其进行疼痛评估，疼痛评分≥3 分及时报告医生，保证客观有效镇静镇痛管理，保障受者睡眠质量，促进患者配合早期康复训练。

1.2.3 训练量化：包括呼吸训练和运动训练，是肺康复的基础，在优化移植前功能及改善移植后结局和生活质量方面起到重要作用［9］。训练量化不仅是方法和时间的量化，还包括康复方案的精准、评价前中后病情变化及康复效果评估指标的量化。

1.2.3.1 训练内容：训练方式分为床上训练、床边训练、室内训练、室外训练。呼吸训练项目包括Acapella 正压通气训练和肺计量仪吸气训练。Acapella 是一种呼气正压治疗方式，通过振动帮助清除或减少气道分泌物。指导患者每日使用Acapella进行呼气训练，同时使用肺计量仪进行吸气训练，每日3 次，每次10 min。运动训练项目分为上肢肌力训练、下肢肌力训练、踏车训练、登梯训练和步行训练等。上肢力量训练、下肢力量训练10 min/次，2 次/ d；踏车训练、登梯训练15 ～ 30 min/次，2 ～3 次/ d。总训练时长以120 ～ 180 min 为宜，训练强度以自我评价疲劳、呼吸困难Borg 评分≤3 分为宜。1.2.3.2 观察指标：① 训练前评估，根据患者的病情多学科共同评价患者是否适宜进行运动锻炼，靶心率60% ～ 80%（220 -年龄）次/分、血氧≥90%、血压90 ～ 140 / 60 ～ 90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），疲劳、呼吸困难Borg 评分≤3 分者可进行康复训练。② 训练中评估，心率≤靶心率、血氧≥90%，疲劳、呼吸困难Borg 评分≤4 分者，则在原有的训练量上逐日增加训练量，切勿操之过急。③ 暂停终止标准：运动后以稍有疲劳，第二天无疲劳感为主，早上的运动不会持续整天的疲劳感，原有疾病、症状无加重，生命体征平稳，血流动力学稳定，饮食、睡眠良好为合适运动量的一般标准，反之暂停或终止。每周使用手持式肺功能检测仪进行肺功能测量，并记录数值生成曲线图，动态观察肺功能变化情况。每周对患者进行康复效果的评价，包括：肌力、手握力、BMI、第一秒末呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、六分钟步行距离（six-minute walk distance，6MWD）、呼吸困难mMRC 评分。

1.2.4 出入量化：分为移植术后早期、后期液体管理，早期限制液体摄入、防止移植肺水肿是液体管理的关键。在保证循环功能稳定的基础上，以量入为出、略欠的原则进行液体平衡。使用输液泵、微量泵和肠内营养泵持续、准确地进行液体控制及药物治疗，以维持循环稳定，防止电解质紊乱。记录患者24 h出入量，并观察72 h 出入量，包括痰液量，动态监测体液平衡，维持内环境稳定。由于肺移植后的胃肠道并发症非常常见，发生率约为61.5%，主要表现为腹泻、恶心和呕吐［10］，且持续存在，特别要注意腹泻量记录精确。由于早期对液体摄入的限制，患者会习惯性不饮水，在后期的液体管理中，应鼓励并督促患者逐步增加饮水量。液体管理不仅重于术后早期，而是贯穿全程。

1.2.5 检查量化：并发症的严密监测及有效干预是受者快速康复的关键之一。由于免疫抑制剂的使用及肺的开放性，肺移植受者较其他器官移植受者更易感染。稳定的免疫水平，对受者感染与排异的控制至关重要。肺移植术后多发心力衰竭、心律失常、静脉血栓、慢性肾衰等并发症［11］。量化护理小组记录受者免疫水平、感染数据、心肝肾功能、CT 及气管镜检查结果等指标，动态观察受者病情变化，做到并发症的有效监测与干预。

1.3 评价指标：由研究实施者进行结果评价，比较两组肺移植受者的骨骼肌功能、肺康复状态及其他指标。骨骼肌功能包括BMI、手握力、6MWD，肺功能包括FEV1、第1 秒用力肺呼气比值（ratio of forced expiratory volume in one second，FEV1%）、mMRC、BODE 指数。其他指标包括气管镜次数、疼痛值、住院天数。

1.4 统计学方法：数据采用 SPSS 软件处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组受者肺移植术后骨骼肌功能的比较：实验组受者术后1 个月手握力、6MWD 显著改善（P ＜0.05），而BMI 差异无统计学意义；术后3 个月手握力改善差异有统计学意义（P ＜0.05），BMI、6MWD 无显著改善，见表1。

2.2 两组受者肺移植术后肺康复状态的比较：实验组受者术后1 个月FEV1、FEV1%及mMRC 均显著改善（P ＜0.05），而BODE 指数差异无统计学意义，术后3 个月mMRC 改善有显著差异（P ＜0.05），FEV1、FEV1%、BODE 指数差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组受者围术期其他指标的比较（表3）：实验组受者术后气管镜次数及住院天数均显著少于对照组（P ＜0.01），平均疼痛值差异无统计学意义。

3 讨 论

低骨骼肌质量、力量和肌肉减少在肺移植受者中普遍存在［12］。本组受者术后BMI 虽无改善，但手握力和6MWD 显著改善。Maury 等［13］通过下肢运动改善了受者的四头肌肌力和6MWD，与本研究的结果一致。成人身高恒定，BMI 的变化代表体质量的变化，Kyle 等［14］指出大多数受者移植后2 年体重及无脂质量得以恢复，本组BMI 无显著改善，可能与监测时间短有关。Shah 等［15］研究指出，手握力与患者肺功能呈正相关，Calik 等［16］通过手臂运动训练，显著改善了患者的手臂肌力和耐力，甚至改善了呼吸困难，均与我们的研究结果相似。将患者每日的活动量化，为患者设定目标值，鼓励和督促患者完成训练量，患者的接受性和依从性更高。感染作为肺移植术后最常见并发症之一，会导致肺功能下降，甚至移植物功能的丧失，严重影响肺移植受者的生活质量。FEV1%反映患者气流受阻程度，与气道炎症反应密切相关，BODE 指数是肺移植围术期良好的预测指标［17］。廖伟霞等［18］指出呼吸与体能联合锻炼能有效改善受者肺功能，Walsh 等［19］也证明术前康复干预可改善受者FEV1%和6MWD。本组受者术后1 个月的FEV1、FEV1%、mMRC 均显著改善，术后3 个月的FEV1、FEV1%、BODE 指数有提高但无统计学意义，可能是由于受者在术后3 个月时躯体功能的改善已处于平台期［20］。实施量化REAS 康复护理模式可改善受者气道炎症反应，促进肺通气功能恢复，进而改善呼吸困难促进早期康复。由于胸外科手术创伤大，损坏正常的胸部血管、神经和肌肉［21］，术后留置的管道引起机械性刺激、反复的气管镜检查加剧了受者的疼痛感，严重影响受者的睡眠和行走能力，而对情绪、食欲、人际关系也会产生较小的影响。量化ERAS 康复护理模式，将疼痛量化，建立更为精准及标准化的管理模式，以促进受者肺功能锻炼及早期下床活动，达到早日康复的目的。本研究中两组受者的疼痛值虽无显著差异，但有所降低，且可以看出两组患者的疼痛值均在一个可以忍受的范围，表明疼痛管理是有效的。术后有效的镇痛保证受者获得充足的睡眠及体能，早期进行上肢锻炼反而有助于减轻术后疼痛［21］。本组受者气管镜次数显著减少，一定程度上表明受者的感染症状得到有效控制。气道并发症得到有效控制，进而气管镜次数减少，其所带来的不适感及恐惧感也随之降低，增强了受者战胜疾病的自信心，也为受者减少了一定的住院费用。而本组受者住院天数的减少，意味着患者治疗费用的下降和病房床位周转率的提高。采用有效的模式提高护理质量和减少住院费用是至关重要的。

表1 两组受者肺移植术后骨骼肌功能的比较（±s）

表1 两组受者肺移植术后骨骼肌功能的比较（±s）

注：BMI 为体质指数：6MWD 为六分钟步行距离。aP ＜0.05。

指标 术后1 个月 术后3 个月对照组 实验组 t 值 P 值 对照组 实验组 t 值 P 值BMI 20.07±3.67 19.21±3.53 1.24 0.22 20.97±3.83 20.04±3.14 1.36 0.18手握力 19.39±2.87 22.77±3.17 -5.84 0.00a 24.33±4.18 28.31±5.59 -4.25 0.00a 6MWD 347.66±88.01 385.53±104.2 -2.06 0.04* 434.17±86.61 465.24±86 -1.88 0.06

表2 两组受者肺移植术后肺康复状态的比较（±s）

表2 两组受者肺移植术后肺康复状态的比较（±s）

注：BMI 为体质指数：6MWD 为六分钟步行距离。aP ＜0.05。

指标 术后1 个月 术后3 个月对照组 实验组 t 值 P 值 对照组 实验组 t 值 P 值FEV1 1.32±0.63 1.56±0.54 -2.16 0.03a 1.99±0.64 2.13±0.6 -1.17 0.25 FEV1% 54.77±16.15 61.39±17.94 -2.03 0.04a 68.15±15.9 72.5±16.05 -1.74 0.08 mMRC 1.97±0.82 1.59±1.04 2.12 0.04a 1.62±0.61 0.96±0.8 2.2 0.03a BODE 3.34±2.14 2.78±1.95 1.42 0.16 1.57±1.5 1.39±1.04 0.71 0.48

表3 两组受者围术期其他指标的比较（±s）

表3 两组受者围术期其他指标的比较（±s）

注：aP ＜0.05。

指标 对照组 实验组 t 值 P 值气管镜次数（次） 8.47±1.23 6.04±1.02 11.12 0.00a疼痛值 2.09±0.59 1.87±0.5 1.88 0.06住院天数（d） 50.22±16.71 35.82±7.34 -5.69 0.00a

4 小 结

量化REAS 康复护理模式是肺移植围术期快速康复的一个新举措，明确评估手段及康复内容，优化营养、有效减轻疼痛、早期康复锻炼、关注出入量、动态监测及观察检查检验，有效促进了受者的早期康复，具有较高的应用价值。不仅可以使受者安全平稳的渡过围术期，促进早期康复，同时有效降低术后并发症，提高预后和生活质量，减少医疗费用及社会医疗资源的利用。