开放手术治疗肾移植术后输尿管梗阻的技术探讨

赵美姗，张健，张磊，林俊，朱一辰，田野（首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050）

肾移植是目前治疗终末期肾脏疾病最有效的方法之一。随着手术技术的不断进展，手术水平的不断提升，肾移植术后并发症的发生率明显降低。尽管如此，输尿管并发症仍然不容忽视。据报道，肾移植术后输尿管并发症包括尿漏、膀胱输尿管反流、输尿管梗阻的发生率为2.0% ～ 15.5%［1］，其中输尿管狭窄和梗阻是最常见的泌尿外科并发症之一，发生率为2.6% ～ 15%［2］。肾移植术后输尿管梗阻与移植物长期存活呈负相关［3］。若处理不当可能导致移植肾功能受损，甚至丧失功能［4］。经输尿管膀胱吻合口放置支架是防止肾移植术后输尿管并发症发生的一种独立的保护因素，这已是共识［5］。然而，在术后早期拔除支架管后，部分病例会因各种原因出现输尿管狭窄导致移植肾脏的尿路梗阻。虽然可以通过内镜下治疗技术解除部分病例的梗阻，但是长期效果有限，患者需要长期留置支架并且定期更换，并不能从根本上解决问题。因此，应用开放手术解决移植肾输尿管梗阻是否可行及术式选择仍是一个值得探讨的课题［6］。本项研究报道了我中心基于输尿管梗阻不同部位和长度进行的3 种开放手术，探讨复杂移植肾输尿管梗阻开放手术修复的可行性和效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者情况：我中心于2019 年1 月— 2020 年1 月在首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科共行166 例单肾移植，均采用国际上通用的开放外科手术术式。移植肾置于腹膜外髂窝位置，移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合、移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合或与髂内动脉端端吻合。移植输尿管内置入输尿管支架。采用外隧道抗反流方法将移植输尿管与膀胱黏膜吻合。166 例患者术后均规律采用三联免疫治疗方案，并且均在我中心规律随访。选取因肾移植术后出现输尿管并发症于我科接受治疗的5 例患者，纳入本项研究。移植输尿管狭窄段造影见图1 所示。

图1 移植输尿管狭窄段造影

1.2 手术技术：我中心基于输尿管梗阻不同部位和长度进行的3 种开放手术。 3 种手术方式的详细步骤如下。5 例患者移植肾输尿管梗阻长度、位置及选择手术方式见表1 所示。

方式1：于移植输尿管末端与膀胱距离在9 cm 及以上的患者，行原输尿管-移植肾输尿管端端吻合术。沿输尿管坏死段向上解剖游离至近肾门处，选择合适位置切断原右输尿管，结扎近肾脏端，将近膀胱部分原输尿管与移植肾输尿管行端端吻合操作步骤如图2 所示。

表1 5 例患者移植肾输尿管梗阻长度、位置及选择手术方式

图2 原输尿管-移植输尿管端端吻合术

方式2：对于移植输尿管末端距膀胱3 ～ 9 cm的患者，行膀胱皮瓣翻转代输尿管术。分离并切除坏死段移植输尿管，向下游离膀胱，于膀胱表面切开一“梯形”切口，外翻包绕代输尿管。其中放置12f 尿管，上至肾盂，下至膀胱形成外引流装置。用2-0 吸收线缝合肌瓣，最后间断缝合浆膜层，达到包埋效果。在游离近肾盂部分的移植输尿管时，若因粘连严重显露困难，用从移植肾造瘘处注入亚甲蓝染料的方法，帮助显现。操作步骤如图3 所示。

图3 膀胱肌瓣翻转代输尿管术

方式3：对于移植肾输尿管末端与膀胱距离在3 cm 以内的患者，行输尿管膀胱再吻合术。解剖游离移植输尿管，切除梗阻段，修剪移植输尿管至合适长度后，将移植输尿管内放置输尿管支架。向下游离至膀胱处，向内上内推腹膜，暴露出膀胱的外侧顶部。用电刀将膀胱全层切开约0.5 cm，用4-0可吸收缝线将输尿管间断缝合于膀胱内壁，再用2-0 可吸收缝线将膀胱浆膜层间断缝合，达到包埋效果。操作步骤如图4 所示。

图4 输尿管膀胱再吻合术

行再吻合手术1 个月后，夹闭移植肾造瘘管，观察一周后复查移植肾超声，若无移植肾积水、尿液外渗等情况，则拔除肾穿刺造瘘管。若超声提示移植肾仍有积水、血肌酐较术前无明显下降，则继续留置造瘘管。再吻合术后2 个月，复查移植肾超声若无积水现象，行膀胱镜拔除输尿管支架管。

2 结 果

5 例患者中，男性3 例，女性2 例，平均年龄42.6 岁，其中2 例患者基础疾病为2 型糖尿病，3 例患者为肾小球肾炎，供肾均为心脏死亡后器官捐献（donation after cardiac death，DCD）。5 例患者术后随访中，出现超声检查提示移植肾积水，合并血肌酐进行性升高。确诊梗阻时平均血肌酐水平为271.94 μmol/L，确诊平均时间为肾移植术后143.8 d。为挽救肾脏功能，5 例患者积极行膀胱镜下输尿管支架置入术，其中3 例内支架置入失败者同期行肾造瘘，待肾功能恢复稳定后，5 例患者均行CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）以及顺行移植肾输尿管造影确诊移植肾输尿管梗阻。5 例患者均无法接受长期留置支架或肾造瘘，经积极评估，决定行开放手术，平均时间为肾移植术后209.8 d。

患者1 输尿管梗阻末端距膀胱9 cm，梗阻段长度4 cm，行原输尿管-移植输尿管端端吻合术；患者2 输尿管梗阻末端距膀胱4.5 cm，梗阻段长达7.5 cm，行膀胱皮瓣翻转代输尿管术；患者3、4、5因移植肾输尿管末端距膀胱距离＜3 cm，输尿管梗阻段平均长度为1.79 cm，行移植肾输尿管膀胱再吻合术；5 例患者开放手术平均时间为2.6 h，术中平均出血量为32 ml。5 例患者开放手术后每2 日复查血肌酐，1 周内血肌酐平均水平为111.5 μmol/L，较术前平均271.9 μmol/L 有明显下降，与5 例患者肾移植术后血肌酐平均最低水平103.4 μmol/L 相比略有升高。开放手术后每个月复查移植肾超声，可见肾积水严重程度持续下降。治疗成功的定义为：稳定的血肌酐水平、尿量和定期超声检查无明显肾积水。对5 例患者随访半年后，血肌酐平均水平维持在108.3 μmol/L，每日尿量2500 ～ 3000 ml，移植肾超声提示无肾积水现象，随访提示开放手术后无输尿管梗阻复发。5 例患者临床资料见表2所示。

3 讨 论

输尿管梗阻和狭窄是肾移植术后中远期常见的并发症之一，发生率为2.6% ～ 15%［2］。我中心2019 年1 月— 2020 年1 月166 例肾移植患者中，5 例确诊移植肾输尿管梗阻，发生率为3.01%，与文献报导类似。移植肾输尿管梗阻病因有内外因素。外部因素包括移植输尿管留置过长、输尿管周围脂肪剔除过多、膀胱肌层隧道吻合过紧、精索压迫等。这些都导致输尿管供血不足。内部因素如糖尿病、病毒感染、排斥反应等［7］。目前尚很难预测输尿管狭窄的发生。

Matsumura 等［8］研究提示，输尿管梗阻外科处理的成功率与诊断时间有相关性，诊断时间越早，修复成功率越高。目前用于诊断移植输尿管梗阻的方法主要造影检查、泌尿系CTU 和磁共振泌尿系统水成像（MR urography，MRU）。造影检查敏感性高，有利于对移植输尿管结构解剖的观察，对肾功能不良的病例仍能使其显影。对于不适宜行造影检查的患者［9］，如造影剂过敏者，可以考虑行CTU 或MRU。输尿管镜也是确诊输尿管梗阻常用手段。对于肾移植术后临床主诉移植肾区肿胀、辅助检查血肌酐异常升高、超声提示移植肾积水的患者，我中心经移植肾造瘘管注入少量造影剂后行CT 扫描，可明确梗阻部位及长度，查看有无尿外渗等并发症，还可避免造影剂进一步损伤移植肾功能。

移植肾输尿管梗阻处理应遵循基本原则为先解除梗阻，保护移植肾功能；再根据梗阻段的位置、长度选择合适的手术方式。输尿管梗阻有腔内和腔外多种方法。腔内方法如输尿管支架置入术、狭窄输尿管扩张术、输尿管狭窄内切开术；腔外方法如输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肠代输尿管术等［10］。

输尿管支架管在治疗肾移植术后输尿管梗阻中至关重要，既能作为临时解除移植肾梗阻的措施，也是输尿管狭窄的一种长期治疗方法［11-12］。我中心对于逆行放置支架管困难的患者，经移植肾造瘘管顺行放置输尿管支架以解除梗阻，保护肾功能。Hu 等［13］研究提示，输尿管镜逆行行输尿管扩张术治疗输尿管部分梗阻成功率可达70%～85%，但在治疗完全性梗阻时成功率只有33.3%。Rabenalt 等［14］使用输尿管镜球囊扩张术及输尿管支架置入术治疗移植肾输尿管梗阻的8 例患者中，长期有效仅1 例。He 等［15］报道的5 例输尿管狭窄内镜治疗后，3 例患者拔除输尿管支架后发生狭窄复发。Gerrard 等［16］报道，在需要反复更换输尿管支架的患者中，逆行置入支架的成功率为53.8%，而支架更换率高达85.2%。一些研究显示［4］，输尿管支架的置入增加了尿路感染的风险（UTIs），长期反复泌尿系感染的发生影响移植肾远期肾功能。同时不少患者难以接受长期需要定时更换内支架的治疗方式。因此，对于长段的、复杂的、顺应性较低的输尿管梗阻，内镜治疗的疗效不能令人满意，开放手术仍是治疗输尿管梗阻的主要方法［17］。

表2 5 例患者临床资料

开放手术的术式选择主要取决于输尿管损伤和狭窄的部位、长度和严重程度［18］。对于移植输尿管中下段输尿管梗阻，狭窄段切除+输尿管端端吻合术是经典手术方式。端端吻合术式优点为保留膀胱自然抗返流机制，缺点为有较高术后并发症发生率，如输尿管局部坏死、吻合瘘尿漏及再狭窄等［17］。对于中下段梗阻且梗阻段较长者，还可选择膀胱Boari 瓣输尿管成形术。这种术式形成的膀胱肌瓣最长可达9 cm，保证无张力吻合。Sebinc 等［19］将膀胱瓣设计成“S”形，肌瓣管上端与肾盂直接吻合，术后随访肾功能良好，无明显并发症发生。对于狭窄段较长，切除后吻合张力较大的情况则无法适用。对于输尿管远端梗阻，有学者推荐行输尿管膀胱再植术［20］，传统观点认为在行输尿管膀胱再植术时应注意抗反流机制的处理，降低移植肾逆行感染及移植肾慢性肾功能不全的风险，但也有学者表示术中是否采用抗反流处理对远期效果及移植肾对存活并无影响［20］。我中心对于梗阻区段在输尿管膀胱吻合口附近的患者，行输尿管膀胱再吻合术；对于移植肾输尿管梗阻段≤整个长度的50%的患者，我中心采用梗阻段切除术+原输尿管-移植输尿管端端吻合术。对于梗阻段＞全长50%或输尿管完全狭窄的患者，我中心行膀胱肌瓣代输尿管术。对我中心5 例患者随访半年后，提示开放手术后无输尿管梗阻复发。

关于输尿管梗阻患者，开放手术时间的观点尚不统一。一些学者认为早期梗阻输尿管充血、水肿、输尿管与周围组织粘连明显，分离困难，此时行开放手术比较困难，有造成移植物失功的风险。且患者刚经历肾移植手术创伤，身体抵抗力低，短期内行二次手术可能会出现更多并发症［21］。因此确诊肾移植术后输尿管梗阻后，应积极缓解梗阻症状，改善移植肾功能。我中心对于确诊移植输尿管梗阻的患者，行超声引导下移植肾穿刺造瘘解除梗阻，充分引流，改善患者身体状况。我中心开放手术在确诊输尿管梗阻后平均67.2 d 进行，目的是减轻输尿管炎症，减轻周围组织水肿、粘连和纤维化，提高手术成功率。但现在更多学者认为输尿管梗阻确诊后应立即进行手术治疗［22］。早期修复输尿管梗阻有助于恢复输尿管正常的引流输送功能，可减少尿外渗及尿漏的量，避免行移植肾造瘘等尿流改道手术，对患者生活治疗影响较小，更易被患者接受。

本项研究不足之处在于，我中心肾移植术后移植肾输尿管梗阻患者较少，纳入此项研究的样本量少，无法进行大数据统计研究，这可能是我中心肾移植术后移植输尿管梗阻发病率较低的原因之一；本研究另一项缺点在于，几乎所有患者都不愿接受长期带支架的治疗方式，所以无法单纯腔内治疗进行对比。

综上所述，对于肾移植术后输尿管梗阻的患者，应及时解除梗阻，挽救移植肾功能。腔内治疗可快速缓解移植肾梗阻，短期内挽救移植肾功能。但对于长段的、复杂的、顺应性较低的输尿管梗阻，内镜治疗的疗效不能令人满意，开放手术仍是治疗输尿管梗阻的主要方法。我中心对于开放手术术式的选择主要取决于梗阻段的位置及长度。我中心实践证明，对于肾移植术后输尿管梗阻的受者，积极的外科手术治疗是安全有效的。